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五苓散
伤寒论

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       【组成】猪苓十八铢(9g),去皮 泽泻一两六铢(15g) 白术十八铢(9g) 茯苓十八铢(9g) 桂枝半两(6g),去皮
       【用法】捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息(现代用法:散剂,每服6—l0g;汤剂,水煎服,多饮热水,取微汗,用量按原方比例酌定)。
       【功用】利水渗湿,温阳化气。
       【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐;或脐下动悸,吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。
       【方解】本方主治病症虽多,但其病机均为水湿内盛,膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证,乃由太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病。太阳表邪未解,故头痛微热;膀胱气化失司,故小便不利;水蓄不化,郁遏阳气,气不化津,津液不得上承于口,故渴欲饮水;其人本有水蓄下焦,饮入之水不得输布而上逆,致水入即吐,故此又称“水逆证";水湿内盛,泛溢肌肤,则为水肿;水湿之邪,下注大肠,则为泄泻;水湿稽留肠胃,升降失常,清浊相干,则为霍乱吐泻;水饮停于下焦,水气内动,则脐下动悸;水饮上犯,阻遏清阳,则吐涎沫而头眩;水饮凌肺,肺气不利,则短气而咳。治宜利水渗湿为主,兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾,故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水,解表散邪以祛表邪,《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。诸药相伍,甘淡渗利为主,佐以温阳化气,使水湿之邪从小便而去。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利,舌苔白,脉浮或缓为辨证要点。
       2.加减变化 若水肿兼有表证者,可与越婢汤合用;水湿壅盛者,可与五皮散合用;泄泻偏于热者,须去桂枝,可加车前子、木通以利水清热。
       3.现代运用 本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。
       【附方】
       1.四苓散(《丹溪心法》) 白术 茯苓 猪苓各一两半(各459) 泽泻二两半(75g) 四味共为末,每次12g,水煎服。功用:健脾渗湿。主治:脾胃虚弱,水湿内停证。小便赤少,
       大便溏泄。
       2.胃苓汤(《世医得效方》) 五苓散 平胃散(各6-10g) 上二药合和,苏子、乌梅煎汤送下,未效,加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用:祛湿和胃,行气利水。主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻如水,以及水肿、腹胀、小便不利者。
       3.茵陈五苓散(《金匮要略》) 茵陈蒿末十分(铅) 五苓散五分(2g) 上二物合,先食,饮方寸匕(6g),日三服。功用:利湿退黄。主治:湿热黄疸,湿重于热,小便不利者。
       四苓散即五苓散去桂枝,功专淡渗利水,主治水湿内停,小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方,具有祛湿和胃,行气利水之功,主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成,具有利湿清热退黄之功,适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”
       “中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水人则吐者,名日水逆,五苓散主之。”
       2.方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“凡中风、伤寒,结热在里,热伤
       气分,必烦渴饮水,治之有二法:表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参清火以益气;表证未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,饮暖水,利水而发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散,既不能为溺,更不能生津,故渴;及与之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之寒热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂矣。”
       【临床报道】
       邹氏以五苓散为基本方加味治疗早期肾功能不全患者20例,结果二显效6例,有效8例,无效3例,恶化3例,总有效率为70%。[邹风华,等,五苓散为主治疗早期肾功能不全20例。中医药信息2002;19 (1):48]
       【实验研究】
       日本学者赤濑明秀等观察五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用,结果:①肾灌注量的变化:30min后对照组(经口给予生理盐水1ml)肾灌注量为3.4±1.5ml/min,60min后增至4.8±2.1ml/min,但90min后减至4.4±1.2ml/min。五苓散组(经口给予五苓散提取物40mg/kg) 30min后与对照组相同,60min后基本未见变化,90min后减少,灌注60min及90min后较对照组呈明显低值。②尿排泄量的变化:对照组灌注30min后急剧增加。五苓散组30min后与对照组间有显著差异,俚60min、90min后略高于对照组。③肌酐廓清率的变化:灌注30min后五苓散组与对照组之间有显著差异,但60min、90min后两组间未见显著差异。④五苓散提取物给予剂量的探讨:与五苓散40mg/kg组比较,给药l00mg/kg后30min、60min、90min后尿量有增加趋势,并有抑制尿钠丢失的趋势,两组间有显著差异。上述结果表明,经口给予五苓散提取物对肾有保护作用。[赤濑明秀,等.五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用。国外医学·中医中药分册2002; 24 (1):57]
       

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第十五章 祛湿剂
第一节 燥湿和胃
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第二节 清热祛湿
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第三节 利水渗湿
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第四节 温化寒湿
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第五节 祛风胜湿
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