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大柴胡汤

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       [组方]柴胡半斤(15g) 黄芩三两(9g) 芍药三两(9g) 半夏半升(9g),洗 生姜五两(15g),切 枳实四枚(9g),炙 大枣十二枚(4枚),擘 大黄二两(6g)
       【用法】上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煮,温服一升,日三服(现代用法:水煎2次,去滓,再煎,分2次温服)。
       【功用】和解少阳,内泻热结。
       【主治】少阳阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。
       【方解】本方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成,是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方,因兼阳明腑实,故去补益胃气之人参、甘草,加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此,本方主治少阳阳明合病,仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满,表明病变部位仍未离少阳;呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参,说明病邪已进入阳明,有化热成实的热结之象。在治法上,病在少阳,本当禁用下法,但与阳明腑实并见的情况下,就必须表里兼顾。《医方集解》说:“少阳固不可下,然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大,名曰“大柴胡汤”。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热,胸胁苦满,心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力为辨证要点。
       2.加减变化 兼黄疸者,可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。
       3.现代运用 本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。
       【附方】
       厚朴七物汤(《金匮要略》) 厚朴半斤(24g) 甘草三两(9g) 大黄三两(9g) 大枣十枚(4) 枳实五枚(12g) 桂枝二两(6g) 生姜五两(15g) 上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。功用:解肌发表,行气通便。主治:外感表证未罢,里实已成。腹满,大便不通,发热,脉浮而数。
       本方原治里有浊气实热并夹有表邪者。方中重用厚朴下气散满,配枳实、大黄荡涤实热,又有桂枝、生姜解表散寒,甘草、大枣调和诸药。合而成方,表里双解,则腹满愈而表邪除。对里邪甚而表邪微者,颇为适宜。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之.宜大柴胡汤。”
       2.方论选录 吴谦,等《医宗金鉴·删补名医方论》卷8:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者,仍解其外以和其内也。去参、草者,以里不虚。少加大黄,以泻结热。倍生姜者,因呕不止也。斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”
       【临床报道】
       大柴胡汤对胆结石有较好的疗效。胆石症属于中医学之“胁痛”、“黄疸”、“胆瘅”等范畴,其主要病机为肝郁气滞,胆失疏泄。古氏通过中医辨证治疗胆结石120例,分为肝胆湿热型68例,肝郁气滞型30例,肝郁脾虚型22例,以大柴胡汤为主方加减治疗。对照组68例,按西医常规治疗,氨苄青霉素6g,或灭滴灵lOOml静滴,口服33.3%硫酸镁10ml,每日3次。结果:治疗组120例,痊愈25例,显效62例,有效30例,无效3例,总有效率为97.5%;西药对照组68例,痊愈8例,显效34例,好转22例,无效4例,总有效率为94.1%。两组疗效虽无明显差异,但治疗组中痊愈率明显高于对照组。[古伟明,等.大柴胡汤加减辨证治疗胆结石120例。陕西中医 2001; 22 (1):9]
       【实验研究】
       通过以不同剂量大柴胡汤的实验猴及空白对照猴在不同时辰分泌的胆汁量及其成分分析,以探讨大柴胡汤的利胆作用与剂量及时辰的相关性。研究表明:大剂量组利胆作用明显,胆汁量和胆汁酸含量与空白对照组比较有显著性差异(P<0.05);小剂量组胆汁量低于对照组,有显著性差异(P<0.05)o大剂量组与对照组相比,胆固醇含量和胆红素含量明显降低,有显著性差异(P<0.05);子丑段、戌亥段用药,胆酸量增加。结论:大柴胡汤的利胆作用在大剂量时非常明显,小剂量可抑制胆汁分泌;最佳投药时间则在子丑或戌亥两个时辰段。[俞丽霞,等.大柴胡汤利胆作用与剂量及时辰的关系。浙江中医学院学报 2000;24 (4):50]
       

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第三章 和解剂
第一节 和解少阳
小柴胡汤 大柴胡汤 蒿芩清胆汤 达原饮 
第二节 调和肝脾
四逆散 逍遥散 痛泻要方 
第三节 调和肠胃
半夏泻心汤 

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