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九味羌活汤
张元素,录自《此事难知

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       【组成】羌活一两半(9g) 防风一两半(9g) 苍术一两半(9g) 细辛五分(3g) 川芎一两(6g) 香白芷一两(6g) 生地黄一两(6g) 黄芩一两(6g) 甘草一两(6g)
       【用法】上九味口父咀,水煎服。若急汗,热服,以羹粥投之;若缓汗,温服,而不用汤投之(现代用法:水煎温服)。
       【功用】发汗祛湿,兼清里热。
       【主治】外感风寒湿邪,内有蕴热证。恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮。
       【方解】本方证由外感风寒湿邪,兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表,郁遏卫阳,闭塞腠理,阻滞经络,气血运行不畅,故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛;里有蕴热,故口苦微渴;苔白或微黄,脉浮是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主,兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温,散表寒,祛风湿,利关节,止痹痛,为治太阳风寒湿邪在表之要药,故为君药。防风辛甘性温,为风药中之润剂,祛风除湿,散寒止痛;苍术辛苦而温,功可发汗祛湿,为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合,协助羌活祛风散寒,除湿止痛,是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒,宣痹止痛,其中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛,此三味与羌活、苍术合用,为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津,以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍,既能统治风寒湿邪,又能兼顾协调表里,共成发汗祛湿,兼清里热之剂。
       临床应用本方,尚须根据病情轻重,辅以羹粥。若寒邪较甚,表证较重,宜热服本方,药后应啜粥以助药力,以便酿汗祛邪;若寒邪不甚,表证较轻,则不必啜粥,温服本方即可微发其汗。
       本方配伍特点有二:一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说:“以升散诸药而臣以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之。”明示本方药备六经,通治四时,运用当灵活权变,不可执一,对后世颇有启迪。
       【运用】
       1.辨证要点 本方是主治外感风寒湿邪而兼有里热证的常用方,亦是体现“分经论治”思想的代表方。临床应用以恶寒发热,头痛无汗,肢体酸楚疼痛,口苦微渴为辨证要点。
       2.加减变化 若湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者,加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者,可去滋腻之生地黄,加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者,生地、黄芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者,可配加石膏、知母清热除烦止渴。
       3.现代运用 本方常用于感冒、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪,兼有里热者。
       4.使用注意 本方为辛温燥烈之剂,故风热表证及阴虚内热者不宜使用。
       【附方】
       大羌活汤(《此事难知》卷上) 防风 羌活 独活 防己 黄芩 黄连 苍术 甘草炙 白术 细辛各三钱(9g) 知母 川芎 地黄各一两(30g) 上口父咀,每服半两(15g),水二盏,煎至一盏半,去滓,得清药一大盏,热饮之;不解,再服三四盏解之亦可,病愈则止。若有余证,并依仲景随经法治之。功用:发散风寒,祛湿清热。主治:外感风寒湿邪兼有里热证。头痛身重,发热恶寒,口干烦满而渴,舌苔白腻,脉浮数。
       大羌活汤系李东垣所制,比九味羌活汤少白芷,多黄连、知母、防己、独活、白术,故其清热祛湿之功较强,宜于外感风寒湿邪而里热较重者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《此事难知》卷上:“易老解利法:经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝,若差服,则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌,解利神方。”“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。中风行经者加附子;中风秘涩者加大黄;中风并三气合而成痹等证,各随十二经上下内外寒热温凉,四时六气,加减补泻用之,炼蜜作丸尤妙。”
       2.方论选录 吴昆《医方考》卷1:“触冒四时不正之气,而成时气病,憎寒壮热,头疼身痛,口渴,人人相似者,此方主之。谓春时应暖而反大寒、夏时应热而反大凉、秋时应凉而反大热、冬时应寒而反大温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似也。药之为性,辛者得天地之金气,于人则为义,故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷,皆辛物也,分经而主治。邪在太阳者,治以羌活;邪在阳明者,治以白芷;邪在少阳者,治以黄芩;邪在太阴者,治以苍术;邪在少阴者,治以细辛;邪在厥阴者,治以川芎;而防风者,又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热;用甘草者,又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云:此方冬可以治寒、夏可以治热、春可以治温、秋可以治湿,是诸路之应兵也。用之治四时瘟疠,诚为稳当,但于阴虚、气弱之人,在所禁尔。”
       【临床报道】
       尹氏等用九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛36例。结果:痊愈(临床疼痛消失,停药1月以上无复发者)25例,占69%;好转(患者疼痛次数较治疗前明显减少且疼痛程度明显减轻者)4例,占11%;无效(治疗后患者疼痛次数及程度与治疗前无明显改变者)7例,占20%;总有效率为80. 55%。通过对三例无效病例的检查,发现患有老年Ⅱ型糖尿病,经降糖治疗后症状有一定缓解。[尹旺旭,等,九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛36例的临床观察。贵阳中医学院学报2001; 23 (1):33]
       【实验研究】
       九味羌活汤水提物和醇提物20g/kg时,能明显抑制小鼠扭体反应,减少扭体次数;其醇提物25g/kg对热板法所致小鼠疼痛反应有明显抑制作用,提高小鼠痛阈值;用小鼠巴豆油耳肿胀法和大鼠蛋清足肿胀法实验发现,其醇提液30g/kg对动物急性炎症水肿模型有明显抑制作用,显示本方有较强的镇痛、抗炎作用。[蒋孟良,九味羌活汤镇痛抗炎作用的研究。中成药1992;11 (2):25]
       

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第一章 解表剂
第一节 辛温解表
麻黄汤 桂枝汤 九味羌活汤 香苏散 小青龙汤 止嗽散 正柴胡饮 
第二节 辛凉解表
银翘散 桑菊饮 麻黄杏仁甘草石膏汤 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 
第三节 扶正解表
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