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乙型肝炎后肝硬化顽固性黄疸辨治探析
作者:王秋萍

《时珍国医国药》 2007年 第1期

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       【关键词】  乙型肝炎后肝硬化;,,,癖黄;,,中医辨证
       摘要:乙肝后肝硬化黄疸是临床上常见顽症。采用中西结合,特别是中医辨证治疗效果肯定。此病辨为癖黄,病机为淤血内阻,脾失健运,肺虚不固;治宜化淤退黄,行气健运,祛风固表。
       关键词:乙型肝炎后肝硬化;   癖黄;  中医辨证
       乙肝后肝硬化因于肝实质细胞在乙肝病毒的作用下反复发生变性、坏死、再生,同时伴有大量纤维组织增生而形成。由于肝细胞坏死,胆红素不能正常代谢,毛细胆管内有胆栓或毛细胆管、肝细胞、KupHer细胞内有胆汁淤积,造成黄疸持续不退,是临床上常见的顽症。采用中西结合方法,治疗乙肝后肝硬化造成顽固性黄疸,疗效肯定。兹将临床辨治规律作一深入探析。
        1  淤血内阻为黄疸不退的根本原因
       乙肝后肝硬化病变呈逐渐加重的过程,黄疸一旦出现,往往难以治愈。病理上证实肝硬变的过程,是一种进行性、不可复原的过程。贫血、缺氧、营养不良,年龄等因素影响肝细胞再生。肝纤维化导致血管受挤压,加重肝细胞缺氧,引起肝功能下降,胆管阻塞,又引起周围纤维膈发生水肿、炎症,小胆管增生,进一步加重纤维化[1],胆汁淤积出现持续状态,顽固不退,更加重肝脏损害。此时患者出现面色黧暗淤黄,皮肤巩膜黄染,皮肤上出现蜘蛛状红丝,手掌发红,爪甲青紫,症述胁腹痞胀不适。证型辨为瘀血发黄(癖黄)[2],病机:淤阻肝经,气机不利,故欲退其黄,必先活血化淤,舒利经脉。常选药:郁金、赤芍、穿山甲、鳖甲、茵陈、生地、三七等。其中郁金能化淤、行气、利胆退黄,其含有姜黄素成分能促进胆汁分泌和排泄,《本草备要》云:郁金具有“行气,解郁,泄血,破淤”之功效。赤芍清肝凉血,行血祛淤。穿山甲“善窜,专能行散,通经络,达病所”。实验发现穿山甲有升高白细胞作用,对脾功能亢进导致白细胞减少症有针对性治疗作用。鳖甲能滋阴潜阳,软坚散结,临床常用于肝脾肿大,有软缩肝脾的效果。茵陈是退黄专药,茵陈蒿有显著的利胆作用,可增加胆汁分泌,增加胆汁中固体物胆酸、胆红素的排出量。生地凉血,养阴,滋肝补肾。《本经》:生地可“逐血痹,填骨髓,……”。三七止血、散血、定痛,既可抗肝纤维化,又能纠正因门脉高压导致的胃肠黏膜瘀血。
         2  脾失健运为必然的兼证
       肝硬化门脉高压,影响到胃、肠、胰、脾等器官瘀血、水肿,引发胃肠病变。最常见的是结肠黏膜不同程度的充血和各段结肠的静脉曲张,有人称之为门脉高压性结肠病[3],因此,出现消化不良,腹泻腹胀等症状。中医学认为肝木与脾土存在着密切关系,《血证论》“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖于肝木之气以疏达之,而水谷乃化”,说明肝木疏达对水谷的腐熟消化起到至关重要的作用。经云:“中焦如沤”,沤者,久渍也,意即以水浸渍,令其消化,比喻中焦具有腐熟,消化水谷,生化气血津液的功能,“主沤”是中焦肝、胆、脾、胃四脏相互联系,相互作用,而组织化,有序化,集成化的综合系统功能[4]。癖黄患者临床上必然出现“主沤”功能障碍,表现为纳呆、食少、呃逆、反酸、腹胀,由此,更进一步导致气血化生运行障碍,加重疾病更深入进展。因瘀邪内阻,补则壅滞碍邪,消散又有伤正之弊,故用药以行气,补气,消导助运为宜,选麦芽、大腹皮、厚朴、黄芪、白术,反酸者加白及、海螵蛸。其中黄芪补气行气活血,对气虚血滞者尤宜,白术燥湿运脾,且能固表。因为脾功能亢进导致白细胞下降,患者经常感冒,因此白术固表作用亦可兼顾气虚外感症状。麦芽消食健胃。大腹皮行气导滞,治疗食滞气阻所致的脘腹胞胀,嗳腐吞酸。厚朴燥湿运脾,温中益气,消痰下气。
         3  卫表不固,气虚外感乃常见表现
       由于癖黄患者血中的白细胞减少,白蛋白下降,体质虚弱,免疫力不足,常出现病毒,细菌感染,最常表现为上呼吸道感染,祖国医学对此的认识当从肝病传脾,脾虚气弱,卫外不固以解释,因肝木克脾土,土不生金,故肺卫不固,腠理疏松,患者经常出现恶寒发热、鼻塞、咽痛等气虚外感症状,宜选玉屏风散治疗为宜,即在前面用药的基础上加防风一味,既祛风解表,又胜湿舒脾。实验证明,防风药剂对多种真菌,细菌有抑制作用,能解退伤寒混合菌引起的高热。
         4  典型病例分析
       男,49岁,200412就诊,患者1996年在我院消化内科被确诊为患慢性乙肝,早期肝硬化,脾功能亢进;胃镜查检示慢性胃炎,十二指肠球部溃疡。入院时状况,身目发黄,尿黄如浓茶,腹胀,食后更甚,反酸,纳差,大便溏泄,3~5次/d,口干唇燥,饮不解渴;面色黧暗,红丝隐隐,爪甲淡紫,舌淡苔薄黄腻。化验结果,肝功能:TBil 83.28 μmol/L;DBil 32.5 μmol/L;IBil 50.78 μmol/L,TP 82.30 g/L,ALB 38.40 g/L;GLO 43.90 g/L;ALT 43.90 μ/L;AST 91.10 μ/L,患者慢性乙肝,肝硬化迁延近十余年,出现淤黄不退,蛋白倒置,肝细胞损害,AST升高,查其病案资料发现,病人反复在消化内科留医或门诊治疗,黄疸下降不理想,总胆红素持续维持在60~70 μmol/L。这次发病因饮食不慎,症状诱发加重入住中医科留院。分析病机:久病入络,淤血内阻肝经,经脉不通,疏泄不利。因淤致黄,病情缠绵。肝病传脾,运化失常,淤痰停滞,气机受阻,则出现腹胀,食后加重,反酸,纳呆,大便溏泄;淤阻于内,津不上承,故口干唇燥,饮而不解渴;面色黧暗,红丝隐隐,爪甲淡紫是淤血体征外显,舌淡苔薄黄腻为气虚湿阻之象。患者住院期间反复二次出现上呼吸道感染,为气虚外感的表现。综观之,此患者的临床特点:1.顽固性黄疸,持续不退;2.典型的消化不良症状;3.免疫功能不足。治则:化淤退黄,行气健运,佐制酸降逆,祛风固表。处方:茵陈10 g,郁金10 g ,赤芍12 g,穿山甲10 g,鳖甲10 g,生地15 g,三七10 g,黄芪15 g,白术10 g,防风3 g,麦芽15 g,大腹皮10 g,厚朴4 g,白及10 g,海螵蛸10 g。患者服此处方,黄疸消退,疗效满意,复查肝功能:TBil 8.47 μmol/L; DBil 1.33 μmol/L, IBil 7.14 μmol/L, TP 72.25 g/L , ALB 30.63 g/L, GLO 41.62 g/L; ALT 30 u/L, AST 50.20 μ/L。
         5  结语
       乙肝后肝硬化导致的黄疸,应辨证为癖黄,责之淤血阻滞经脉所致,虽然黄疸缠绵难愈,病情迁延,病程较长,但运用中西结合方法,仍可取得满意的临床疗效。临床上证实了中医药在抗肝纤维化,利胆退黄,降酶护肝治疗作用上的优越性。
         参考文献:
       [1]  何德华,詹州. 肝胆病理学,第1版[M]. 上海:第二军医大学出版社,1997:293.
       [2]  韩呆呆 .黄疸的中医治疗,第1版[M].北京:人民卫生出版社,1987:47.
       [3]  何  云,袁凤仪.肝病与全身系统疾病诊断治疗,第1版[M].北京:人民军医出版社,2002:106.
       [4]  刘渡舟.肝胆源流论,第1版[M].北京:科学枝术出版社,1989:16.
       (桂林医学院附属医院,广西 桂林  541001)
       
 

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