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章次公运用附子经验的探讨
作者:柯向梅, 吴凤全

《时珍国医国药》 2005年 第12期

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       【关键词】  章次公;,,附子;,,临证运用
       关键词:章次公;  附子;  临证运用
       读完《章次公医案》后,掩卷深思,觉得章次公先生在临证中,擅于运用附子。据初步统计,《章次公医案》中使用附子者141案,占全部医案723案的20%。所用病种包括:内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气,妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后,儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利,外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等,涉及内、外、妇、儿诸科,病种达35种之多充分发挥了附子一药多用的作用。对其运用附子的经验探讨如下:
        1  助阳散寒
       张元素说附子“大辛大热,气厚微薄,可升可降,阳中之阴,浮中有沉,无所不至。”章氏用附子配伍不同的药物,用以驱逐表里之寒。
       1.1  助阳解表章氏用附子解在表之寒,用于治疗阳虚感冒。其经验是无汗配麻黄,以麻黄细辛附子汤为基础;有汗配桂枝,以桂枝加附子汤为基础,扶阳解表。
       感冒案(1):女,形寒骨楚,一身拘急不舒,此风寒外束之象;胸闷,喜太息,舌前光红,虽渴欲冷饮,而脉不见洪大,仍见温散。麻黄2 g,荆芥5 g,紫苏叶6 g,川芎5 g,枳实9 g,神曲9 g,全栝楼12 g,晚蚕沙9 g,杏仁泥12 g,甘草3 。二诊:药后渴喜冷饮转为思沸饮,此露真寒之本质矣。可见胸闷,喜太息与两脉软数,皆寒为之也。生麻黄3 g,炮附片5 g,细辛3 g,白芷9 g,羌活6 g,毕澄茄9 g,晚蚕沙9 g,生姜5 g。二诊病机明朗,遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。对于感冒风寒汗出而冷者,则用桂枝加附子汤治疗。
       感冒案(2):男,老年人各部机能皆形衰减,稍有感冒,遂困惫异常,冷汗如渖。与桂枝汤加附子,咳加紫菀、苔腻加草果。方用桂枝5 g,炮附子5 g,白芥子5 g,杭芍12 g,炙紫菀9 g,煨草果6 g,粉草3 g,羌活6 g,桑寄生12 g,香白芷9 g,生姜5 g,大枣10 g。
       其运用附子治感冒完全取法于张仲景,又不拘泥于仲景方,能够针对具体病人的情况灵活加减,故能效如桴鼓。
       1.2  驱上中下三焦之寒《本草正义》记载附子“外则达皮毛而出表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络、诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”因此,章氏除用附子助阳解表以除表寒外,已用于除内脏上、中、下三焦之寒。
       1.2.1  散三焦之寒治肺寒咳喘。例:咳喘案。女,肺主皮毛,咳喘而恶寒特甚;肝失调达,因拂逆而右胁作痛。炮附子4.5 g,醋炒柴胡4.5 g,北细辛1.8 g,旋覆花9 g,青皮6 g,白芍9 g。
       1.2.2  温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。
       例1:胃痛案。男,二诊:非溃疡性疾患,以吐酸为主症者,附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。炮附子9 g,吴茱萸2.4 g,半夏12 g,党参12 g,炙甘草2.4 g,粳米12 g,生姜3 g,大枣10 g。此例为胃寒泛酸证。以附子、吴茱萸温胃散寒,不治酸而酸自止。
       例2:胃痛案。女,离药则胃部依然攻筑上下作痛,此气体也。阿魏9 g,附块9 g,荜茇9 g,川芎9 g,当归9 g,黑丑、白丑各9 g,五灵脂15 g,沉香曲12 g,延胡索12 g,甘松6 g,川朴3 g,莱菔子9 g。此为胃寒脘痛证,寒则气凝而不通,不通则痛。用附子散寒凝,配行气和血之品,寒凝得散,气血流畅,则疼痛自止。
       例3:胃痛案。男,进芳香挥发之属,心下痞满者,自觉有攻筑之状,大便秘结,此五泻心汤之一也。炮附块6 g,姜川连1.2 g,乌药9 g,生枳实9 g,蓬莪术9 g,熟锦纹9 g,炒黄芩5 g,槟榔9 g,莱菔子9 g,谷芽麦芽各9 g。心下痞乃寒热互结之邪,单用芳香之品,但升无降,故无效。本方取附、姜、乌药之辛,芩、连、大黄之苦降,清者得升,浊者得降,寒热上下分消,痞满可除。
       1.2.3  散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经。
       例:痛经案。女,经将行,腹必痛,量多更痛。炮附块4.5 g,全当归9 g,川断肉9 g,金毛脊9 g,菟丝子9 g,生艾叶9 g,延胡索9 g,生麻黄4.5 g,全蝎3 g。本案为寒凝留瘀而致。章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉,加全蝎镇痛。
         2  温经止痛
       祖国医学认为“不通则痛”,“通则不痛”。附子辛温走窜,可温通经脉而止痛。章先生用附子温经止痛主要有三个方面:
       痹证案(1):男,先是颈项酸楚,而后关节疼痛,天气阴寒,所苦益甚。生麻黄9 g,川桂枝6 g,独活9 g,西河柳30 g,细辛4.5 g,炮附块9 g,白芷9 g,川芎6 g。先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸,可祛风湿,故用附子温经止痛,配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。二诊“痛大定”。去附子,用祛风湿之品收功。可见附子在此方中,重点在于止痛。
       痹证案(2):男,左臂经脉疼痛,上及肩胛,下达肘部。五十以后有之,多属血虚不能营养经脉。附块6 g,川芎9 g,羌独活各9 g,当归9 g,秦艽9 g,海风藤9 g,防风9 g,细辛2.4 g,鸡血藤12 g,桑枝15 g,莶草12 g。亦有配补肾之品的。其次,还可用于神经痛。
       腰痛案:男,久坐则腰痛如折,多走则腰酸难禁,行走太快则跌。西医诊断为坐骨神经痛。附块9 g,丹皮18 g,当归18 g,全蝎6 g,臭梧桐12 g,小金丹2粒(每服1粒)。再次,还可用于头风,取附子辛窜上行而止痛。
       头痛案:女,头痛达10年之久。作辍无常,痛剧则呕吐频作,彻夜不寐,痛苦不可名状。治风先治血,古有明训,但追风通络之品仍不可少。炮附块30 g,全当归30 g,大川芎18 g,大蜈蚣18 g,炙全蝎18 g,制半夏18 g,绵黄芪30 g,炒枣仁18 g,茯苓18 g,生白术18 g。上药共研细末,3次/d,每服3 g,饭后服。
       另外,尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛,如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经,例案见前。现代药理学亦证明,附子确有镇痛作用。
         3  强心救急
       《本草经读》说附子为“回阳救逆之第一品”,章先生多用附子强心救急,用于热病过程中热毒伤及心脏,以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡,出现厥脱之危时。在热病过程中,章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例,凡见脉来忽数,或极细极软,或面色黄晦黯淡,神疲迷蒙,或体温骤降,汗多而冷者,即用附子。见微知著,防止发展到阳亡的地步。
       温热案:男,体弱之人,而病及严重之温邪,缠绵时日,正气更伤。今二候终了,转入极期,高热不退,耳聋、谵语,脉微欲绝,此生死关键系焉。夫正气旺则生,衰竭则死。纯用清温开泄,祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年,舌焦神愦,以大剂温补回生,有其书在。炮附块9 g,连翘15 g,郁金4.5 g,鲜石菖蒲30 g,鲜生地30 g,党参12 g,麦冬15 g,五味子9 g,黑大豆30 g(煎汤代水)。本例高热而脉微欲绝,以心阳受伤不能鼓脉,故以附子配生脉散强心复脉;高热不退,阴液受伤,不能上奉而耳聋,故配大剂生地补津;窍闭神昏,故用菖蒲、郁金开窍。热势较盛,深入营血,气血两燔,可与石膏、至宝丹,或牛黄抱龙丸同服。
       (儿科)麻疹案:男,麻疹将回之际,看护失当,变证蜂起,今高热不退,气急鼻煽,而面色灰败。生麻黄2.4 g,生石膏15 g,鲜生地18 g,石菖蒲6 g,炮附块5 g,远志5 g,炙紫菀9 g,胆星6 g,连翘12 g,甘草1.5 g,杏仁泥15 g,牛黄抱龙丸1粒(化服)。本例高热、气急鼻煽,说明邪热亢盛;面色灰败,又露出脱象,故用附子配石膏等。一方面泄热祛痰开肺,一方面强心救逆。在杂病中用附子强心固脱,章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。
       崩漏案:女,面容与舌皆呈严重贫血,此交行经大量如冲,以致发生脑贫血而厥。炮附片6 g,苎麻根12 g,潞党参9 g,熟地18 g,生黄芪9 g,生艾叶6 g,仙鹤草18 g,炮姜炭3 g,肉桂末1.2 g,(分2次吞),生阿胶24 g(烊化)。
       痢疾案:女,下腹痛颇剧,汗多肤冷,呕恶频频,舌红,脉沉细。次数者乃为痢疾所忌,高年有此,虚脱之变,指顾间耳。炮附片9 g,潞党参9 g,全当归9 g,杭白芍12 g,杏仁18 g,元胡9 g,马齿苋9 g,苦参片4.5 g,旋覆花9 g(包),伏龙肝90 g(煎汤代水)。
       (儿科)泄痢案:男,泄泻次数少,但经过一星期之久,四肢厥冷,已属严重,何况又见高热,而脉沉细,心力大衰,非温药不能拨乱反正。潞党参12 g,生白术9 g,炮姜炭3 g,炮附块9 g,炙甘草3 g,扁豆衣9 g,绿升麻3 g,陈红茶6 g,焦六曲9 g,川连1.8 g。
         4  安神镇惊
       失眠、惊厥多属热证实证,但亦有属于阳虚不运,虚阳外扰者。章氏于此多采用附子运阳化湿,或温阳潜镇之法。
       失眠案。女,病失眠已久,最近时时作哕,苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神无效,《内经》有云:“胃不和则卧不安”,当先从治胃入手。炮附块9 g,大川芎9 g,姜半夏24 g,北秫米12 g,香干松9 g,炙甘草3 g,肉桂末1.8 g(分3次吞)。
       (儿科)惊厥案:男,受惊,入寐惊惕,因汗多而小便少,手足不温,予温潜法,此徐小圃法也。淡附片5 g,杭白芍9 g(炒),云苓9 g,煅牡蛎18 g(先煎),灵磁石12 g(先煎),生白术9 g,山萸肉6 g,浮小麦9 g,细辛1.8 g,淡干姜2.4中g,炙甘草3 g,肉豆蔻5 g。
       按:此两案一为失眠,一为惊惕,均用附子温阳。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤,“惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石,盖因病机不同也。前者苔白腻,作哕,是中阳不振,痰湿为患也;后者因惊惕汗多,是阳气浮越也。章氏认为有些失眠患者,单纯用安神药效果不佳时,适当加入桂、附之类兴奋药,每可取效。《章次公医案》失眠共8案,其中四案加用了附子。这个经验是值得吸取的。
         5  温阳补虚
       凡阳气虚损者,章氏均用附子以温阳。现举二案为例。
       肺痨案:女,肺结核如见面浮足肿,表示心脏衰弱,例属难治,加以肌热恶汗,表示毒素弥漫,除甘温外无别法。附块4.5 g,黄芪9 g,白术12 g,山药12 g,巴戟天9 g,炮姜1.2 g,当归9 g,山萸肉9 g,肉豆蔻6 g,益智仁9 g,甘草4.5 g。
       肿胀案:男,因心脏衰弱而水肿,因肿而心脏更衰,往年白昼肿入夜消,今则浸寻益肿不消。如不积极治疗,将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。熟地18 g,山药9 g,肉桂0.9 g(分2次吞),炮附块6 g,山萸肉9 g,丹皮9 g,茯苓9 g,泽泻9 g,破故纸9 g,葫芦瓢18 g。
       (河北医科大学,河北 石家庄  050091)
       
 

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