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名老中医裘沛然临床经验
临证特色   四、虚中求实 补泻互寓——治疗慢性肝炎、肝硬化经验
现代 · 裘沛然
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       裘氏认为,慢性肝炎与肝硬化代偿期从中医辨证学角度看两者比较接近,其基本病机是正虚邪恋,具体分析则有以下特点:①阴虚与湿热并存:肝藏血,体阴而用阳,肝肾同源,精血互生,湿热毒邪久恋不去,阴血煎灼,肝肾两亏,故慢性肝炎、肝硬化多阴血亏损之证。张介宾说:
       “故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。”肝阴虚,疏泄失职,易致脾胃壅滞生湿,湿郁化热又能伤阴;另一方面阴虚可生内热。因此,本病阴虚与湿热并存,且互相影响,但阴虚为本,湿热为标。②血热与血瘀互结:本病湿热阻滞络脉,久则生瘀。《张氏医通》说:“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也。”故慢性肝炎、肝硬化患者几乎都有不同程度的血瘀见症,血瘀又可加重病情,甚至是黄疸加深的主要病机。另一方面邪毒深伏,血分有热,瘀热互结,出现鼻衄、齿衄、皮肤瘀斑等出血症状。③肝与脾同病:慢性肝炎、肝硬化病虽在肝,但与脾的病理变化不可分割。早期湿热鸱张时,湿困脾胃,出现脘腹胀闷,口粘欲呕,大便不实,纳少体倦,苔腻脉濡等,土壅木亦失于条达,气血失于顺畅;另一方面肝旺乘土,出现胁肋胀痛,脘腹痞满,嗳气纳少,情志易怒,精神不振等;再者,脾虚气血生化不足,肝木失荣,或肝虚不能藏血,脾土失养,两者互相影响。要之,慢性肝炎、肝硬化的主要病机是:阴血亏虚,瘀热与湿毒互结,肝与脾同病。
       近贤秦伯未先生说:“治内伤于虚处求实,治外感于实处求虚,乃用药之矩?。”对慢性肝炎来说,外邪与内伤杂合为病,病机属本虚标实。故治疗时宜虚中求实,补泻结合,根据邪正的具体情况,或寓补于泻,或寓泻于补,相机应用。
       裘氏治疗慢性肝炎、肝硬化常选用一贯煎、大黄 虫丸、当归六黄汤等方剂,运筹变化。
       一贯煎以生地、杞子等柔肝育阴,佐川楝子疏泄肝气,寓泻于补,对慢性肝炎、肝硬化见肝阴不足,肝脉失养,出现胸胁疼痛,咽干口燥,舌红少津及由肝功能损害出现慢性指标异常者,颇为相宜。如果伴见饮食运化不良,见纳呆腹胀者,加枳壳、鸡内金、焦查曲;伴气虚而见肢软乏力,不耐劳顿者,加黄芪、党参、山药、甘草;伴湿热内蕴而黄疸者,加茵陈、黄柏、黄芩、山栀;肝脾肿大,面色黧黑,舌质紫黯,脉细涩者,加丹参、赤芍、炮山甲、桃仁;伴肾阴不足而见耳鸣、头晕、腰酸、肢软者,加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸;胁痛甚加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。裘氏认为,从慢性肝炎发展至肝硬化,出现肝阴不足或肝肾阴亏的情况比较多,而阴精易损难成,故治疗当守法守方,不厌其烦,在育肝肾之阴的同时,根据临床实际情况,辅以活血、补气、清化内蕴之湿热等,一贯煎静中寓动,不仅对改善临床症状有良好的功效,且对改善肝功能亦有帮助。
       大黄 虫丸为虚劳“干血”而设,是方在大队活血化瘀药中佐以大剂干地黄养血补虚,寓补于泻。裘氏认为,生地一味除滋阴养血外,也有活血行瘀作用。此方对慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期,以血瘀和症积为主症者,较为适宜。但此方祛瘀之品较多,补虚扶正不足,其立意在于祛瘀以生新,所谓“去病即所以补虚”。从临床实际情况看,慢性肝炎、肝硬化纯以血瘀证表现者较少,往往或夹有肝脾不和,或伴见肝肾不足,或兼气血两虚,或夹杂湿热之邪,故单用化瘀活血药似嫌不足;再者,这类病者的凝血功能大多不佳,或伴有程度不同的衄血等症状,若过用化瘀破血之品攻伐,令气血受戕,或导致出血。裘氏经验,师大黄 虫丸组方之意,佐以扶正药物,不仅可提高祛瘀的功效,而且有防止出血的可能。具体加减,如见肝脾不和者,加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳;肝肾不足者,加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天;气血两虚者,加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、杞子、鸡血藤、甘草;伴有出血者,加仙鹤草、旱莲草、丹皮、侧柏叶等。
       当归六黄汤的组方,寓有深意。裘氏认为此方用黄芪、当归、生熟地黄,补气养血益阴,黄连、黄芩、黄柏,清热泻火坚阴,故实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证,甚为合拍。如肝络瘀滞明显者,可酌加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡等行气活血、化瘀止痛之品;血虚症状明显者,可配合首乌、鸡血藤、阿胶等养血;肝肾阴虚明显者,佐以女贞子、旱莲草、杞子、牡蛎、龟板、鳖甲等滋肝肾之阴;湿盛者,加苍白术、砂蔻仁、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、米仁等化湿祛浊。
       裘氏体会,慢性肝炎、肝硬化的病机是虚实兼夹,一贯煎寓泻于补,大黄 虫丸寓补于泻,当归六黄汤补泻并重,以此三方为基础,结合气血阴阳之偏颇,湿热、邪毒、瘀血之兼夹,随机权变,可望收到较好疗效。

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