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梦回伤寒四大金刚
第十四回:循循善诱说辨证
现代 · 黄仕沛
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       上回讲到孟飞对集易草庐依依不舍,转眼就到了正月十六,这天是他要去崇正草堂的日子。
       崇正草堂设在流水井,流水井一带以及相邻的大小马站都是广州老城区里南北走向的旧街巷,“龙藏流水井,马站清水桥”这幅对联巧妙地镶嵌了这里附近的几个地名。这里云集了当时两省的总督都堂、附院、府衙、布政司等政治中心。清康熙年间以后,又逐渐建成了两百多座书院,形成了全国罕见的书院群,康有为的万木草堂就是这个书院群里其中一座著名的书院。这里是各县士子聚集会文的地方,也是各姓氏同宗科举考生的落脚点。这附近还有一条书坊街,清代民间刻书业的中心之一,约一百米长的小街满布十多家书坊。我们前面曾经讲过,陈伯坛就是在书坊街设馆,他和黎庇留也算是邻居了。
       清晨,孟飞便来到了流水井,他踏着麻石铺就的街面,看着街道两边的书院,感受着千年商都的书香味,心中无限感慨。因为随着城市化的进程,这个书院群在现在广州几乎已经没有留下多少痕迹了。
       他来到崇正草堂,忐忑地敲了敲门,不一会,门就被打开了。开门的正是黎庇留本人,他穿一身深蓝色的长衫,满脸笑容。他看见来的是孟飞,便笑道,“孟飞,你来得真早啊,外面冷吧,快进来”。草堂里是清一色的酸枝桌椅,比集易草庐雅致很多。不过此处和集易草庐一样,也没有太多的点缀,只是正堂上挂一幅对联“振兴医风,换回国命”。书偏(侧厅,正堂旁边读书休息的地方)也挂了一幅对联,上面写着孔子的名言“学而不思则罔,思而不学则殆”,可见黎庇留也是一位儒医。
       儒医始于宋代,“伏观朝廷兴建医学,教养士类,使习儒术、通黄素、明诊疗而施于疾病,谓之儒医”。在中国历史上,很多名医都是儒而通医,所以才会有“不为良相,则为良医”的千古名句。就看这四大金刚,谭星缘、陈伯坛都是举人,黎庇留是秀才,易巨荪虽未曾追逐功名,但他在儒家经典上的造诣绝不在此三人之下。
       黎庇留请孟飞进门,落座后笑着对孟飞说,“孟飞,你可来了,易先生经常跟我提起你,说你是学医的好材料,黎某不才,暂委屈你在我这草堂当个伙计吧”。
       孟飞连忙站起来,深深一揖道:“黎先生,在下愚钝,以后还望先生多多指教”。
       喝过茶后,黎庇留便带着孟飞熟悉草堂的环境,他特意驻足于“振兴医风,换回国命”那幅对联前,语重心长地说:“我和易先生、谭先生是心性之交,每于灯残人静之时、酒酣耳热之际畅谈灵素论略之理,意思层出,我们希望可以补前贤所未逮、挽狂澜于既倒,做中医的中流砥柱。孟飞啊,人生最可贵者,莫如尽己之力,以为斯民服务。果能忠诚在心,廉洁自守,则益在人民矣,又何必孜孜为己哉,这应是为医者的共同信念”。
       孟飞一面端详着对联,一面道:“先生所言极是,‘男儿到死心如铁。看试手,补天裂’,振兴中医,治病救人应是我辈共同的志向”。
       黎庇留用赞许的眼神看了看孟飞,又指了指另一幅对联说:“孟飞啊,学医,一定要根据临床,勤思考,不能拘泥,故曰:‘学而不思则罔’;不过思考的同时还要熟读经典,否则你的思考就只是妄想而已,故曰:‘思而不学则殆’。懂吗?”
       孟飞连连点头,“学生一定不会辜负两位先生的厚望”。
       崇正草堂的病人也很多,一点也不亚于集易草庐。这天,右滩禄元坊的黄植泉来找黎庇留看病。他的父亲60岁了,前些天患了外感,请邻近医庐的大夫看,却越治越重,现在已经危在旦夕了。
       黎庇留带着孟飞来到黄家,只见老先生精神萎靡,全身无力,头晕目眩,耳鸣如蝉,吃不下,睡不着,小便短少,脉微而沉,确实是病势沉重。
       黄植泉着急地说:“黎先生,请您快救救家父吧”。
       黎庇留一边仔细地观察病人面色、呼吸,一边问道:“老先生吃过何药?”
       黄植泉答道:“请来的大夫,见家父小便不利,说是湿热,便开了些利湿清热的药。后来说胃口不好,又开了山楂、麦芽之类,不过药是吃了不少,病就是没见好。先生,您看家父还有救吗?”
       黎庇留听了摇摇头,长叹了一声,愤愤地说:“庸医害人啊!令尊这是阴阳大虚,利湿清热会更削伐他的肾气;再用山楂、麦芽,损伤胃阳,根本不能治病,只会加速他的死亡。明知病人高年体弱,病势甚重,还如此胡乱用药,真是罪过啊!性命垂危之际,必须用峻猛之药。您如果信得过黎某,就得完全听从在下的安排,如果稍有差池,功败垂成,令尊恐怕就会性命不保了”。
       黄植泉忙作揖道:“我们已经无计可施,只能拜托先生了”。
       黎庇留回头跟孟飞说:“孟飞啊,神疲、脉微这是阳虚之象,老人家主要是以纳差为主,并未见四肢逆冷,也是寒水之象,可以予理中汤,并加附子加强温阳之力。阳气得生,阴津自然能复”,说完,处以附子理中汤。
       黄父吃了几剂以后,胃气渐增,每餐可以吃半碗稀粥,也可以稍稍在床边活动了。家属见了满心欢喜,连连称赞黎庇留真神医也。不过老人家服药后还是经常出现身振手抖的情况,所以又来请黎庇留。
       黎庇留看了病人好一阵,对孟飞说:“你看这个身振手抖的症状,是不是有点似曾相识啊?你还记得吃狗肉的时候,谭先生说的,许叔微《伤寒九十论》里面的筋惕肉瞤案吗?”
       孟飞恍然大悟,答道:“您是说《伤寒论》第82条:‘太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之’”。
       黎庇留点点头说:“你说得很对,就是《伤寒论》第82条真武汤证。孟飞啊,你每一次看病,都要把所见的证记在心里,下一次再遇见同样的情况,便知道开同样的药。‘按图索骥’的故事,想必你很熟悉。要想找到马,关键是要把‘图’记在心上。而对于医者,‘图’可以是仲师的条文,也可以是前人按照仲师的条文治病的医案。多看医案,是窥得仲师原意的一条捷径”。说完,他开了一剂真武汤。
       孟飞一边琢磨黎庇留的话,一边连忙道:“学生谨记先生的教诲”。老先生吃了几天真武汤,身振手抖的症状就好了,不过又开始心悸。
       “心动悸,脉结代”,黎庇留自然用的是炙甘草汤。数剂后,心悸即止,老先生手足亦渐有力,神清气爽,转虚寒为强实,饮食起居亦如常人。
       过了几天,黎庇留再去看黄父时,黄植泉一见黎庇留便嚷道:“黎先生真是生死人而肉白骨啊。不过,还烦请黎先生再救救家母吧”。黄母是和黄父相继得病的,到现在已经一个多月了。家属恐同时两死不便,所以将黄母迁往他处养病。
       黄母主要是上腹部满胀,按之极痛,整个胸骨后都闷胀不适,不能饮食。黎庇留见黄母虽形神疲倦,但诊其脉却浮滑,于是便口中念念有词:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑”。他念完转过头问孟飞,“这是何证?”孟飞冲口而出:“‘正在心下,按之则痛’,先生是要用小陷胸汤”。黎庇留笑着点点头。
       黄植泉听说黎庇留要用小陷胸汤,便问道:“黎先生这次用药怎么和治疗我父亲时大不相同?老人久病,沉重若此,怎么可以耐受这样的凉药呢,先生先前不是说给家父开清热利湿药的医生是害人的庸医吗?”
       黎庇留答道,“这是实证,并非虚证,与你父亲大异。此乃小结胸病,是太阳证而入结于心下者。小陷胸汤导心下脉络之结热,使热从下而降,病便愈”。
       黄母吃了一服药,就不痛了。调养数日,渐起居如常。
       治好了黄植泉的父母,又有一位吴涌的谭某来求诊。他的妻子病了,发热恶寒,所以来请黎庇留。不过这次谭家却给黎庇留出了一个难题。因为谭某的妻子是新嫁娘,所以只肯垂帘诊脉,不肯露面。无奈之下,黎庇留只好上前摸了一下她的脉,摸脉以后,他皱了皱眉头,让孟飞也上前打脉。孟飞一怔:“脉细欲绝,此大虚之象”。
       黎庇留故意放慢语速说:“我听家属说,此妇本是新嫁而未落家者。有病,始回夫家。所以比较羞涩,只肯垂帘诊脉。问其证主要是:发热恶寒,胸闷,口干苦。光看这些症状,你觉得应该用什么方?”
       孟飞心想:“应是小柴胡汤证,可怎么会有四逆汤的脉呢?黎先生有此一问,其中必有缘故”,于是迟疑地答道:“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,当然应该用小柴胡汤”。黎庇留捋了捋胡子,又问谭某:“尊夫人未病之时,也是像现在这样脉细的吗?”谭某点点头。
       黎庇留胸有成竹地对孟飞说:“这就对了。人的体质各有不同,脉亦不能一概而论。脉细是素有之脉,与现证无关,我们但可舍脉从证”。于是,他开了一剂小柴胡汤,病人吃了马上就退烧了。
       回到崇正草堂,黎庇留和孟飞坐在书偏,黎庇留一边看着孔子那幅对联,一边语重心长地跟孟飞说:“孟飞啊,你来我这里,也看了几个病,不知道你明白孔圣人这句话的意思没有?现在我给你上第一课,那就是:认证准确是为医者的关键”。
       “试看黄植泉的父母,两案同一时、同一室,又同为高年之人,而一温补、一清凉,一以多药、一以少药,终之皆治愈。而谭某之妻,明明是少阳证,却是大虚之脉,这个时候要舍脉从证。其实,同一人,处方寒热,前后也会不同,关键是辨证,明白吗?”
       孟飞连忙站起来,一边给黎庇留斟茶,一边说:“谨听先生教诲”。
       黎庇留喝完茶,道:“我再给你讲个病例吧。我还没设馆行医的时候,当时家母还在世,她老人家患腰痛,不能自转侧,连起床吃饭都不行,痛苦不堪,我决定自己开方为她治病。《伤寒论》第175条:‘风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之’。所以我用甘草附子汤,桂枝用至四钱”。孟飞又给黎庇留斟了一杯茶,凝神静听。
       黎庇留站起来,一边在书偏踱步一边说:“当时的医生多是未曾细读过《伤寒论》的,药店的老医袁锦,见我年轻,开药也和一般的大夫不同,便笑道:‘桂枝最散,止可用二三分,怎么可以用数钱呢?’我那时年轻气盛,便当场反驳道:‘是您未知长沙书为何物而已’。袁锦说:‘我医人已数十年,卖药也数十年了,从未见有用桂枝如是之重者’。我笑着说:‘你不知道此为何方,出自何书,能治何病吗?只管给我抓药就可以了’。当时药店的桂枝备得很少,我几乎把他的桂枝都买走了。抓药回来,我早晚给母亲煲药,第二天,母亲的腰痛就好了很多,可以起床吃饭了”。
       说到这来,他停下来问孟飞:“孟飞啊,你知道仲师治疗腰痛的条文有几条吗?”
       孟飞答道:“《金匮要略•血痹虚劳病脉证》:‘虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之’。《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证》:‘肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便不利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之’”。
       黎庇留点点头,继续问道:“八味肾气丸治虚劳腰痛,肾着汤(甘姜苓术汤)证但见‘身体重,腰中冷,如坐水中’,‘小便不利’这是典型寒湿腰痛。此证本当用肾着汤,可家母高年病重,已有阳虚之兆,所以不得已改用此方。不过,还有一个方,也可以治疗腰痛。你可知道葛根汤条文里‘项背强几几’的‘几几’是什么意思?”
       孟飞虽读过葛根汤的条文,但未曾细究其意,只好摇摇头说:“请先生明示”。
       黎庇留坐下来,喝了口茶继续说:“成无己认为:‘几者,伸顿之貌也。动则伸颈,摇身而行。项背强者,动则如之’。《释音》中又有:‘几,音殊,短羽鸟飞也’。其实‘几几’是对鸟飞时脖子伸缩的一个模拟,指的是项背牵扯之象。许叔微《伤寒九十论》有葛根汤案:市人杨姓者,病伤寒,无汗,恶风,项虽屈而强,医者以桂枝麻黄各半汤与之。予曰:非其治也。是谓项强几几,葛根汤也。三投,然微汗解。翌日项不强,脉已和矣。葛根汤不但可以治项强,其实也可以治腰痛。还有麻黄汤,试看《伤寒论》第35条,这条中的八大症,就有‘头痛’、‘身疼腰痛’、‘骨节疼痛’这四大痛症,可见麻黄汤也是仲景为止痛而设的。仲师的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤亦为治疗疼痛的名方。前面说的葛根汤就有麻黄,乌头汤有麻黄,桂枝芍药知母汤也有麻黄,可见这些方止痛的关键在于有麻黄。所以,我们学《伤寒论》的时候,不可不认真思考”。
       黎庇留继续说:“再说麻黄是一味止痛药,也是发汗药,所以有汗不宜用麻黄。你看《伤寒论》第31条:‘太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之’。而第14条:‘太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之’。着眼处乃一‘反’字,可见项背强几几,用麻黄是‘常’,而汗出是‘反’、乃特例,不得已不用麻黄”。
       孟飞恍然道:“原来如此”。
       黎庇留说:“前些日子,在易先生家中吃狗肉的时候,我曾提起在书坊街购得的那本《仲景归真》,此书乃东莞陈焕堂所作。书中有一段话颇耐人寻味:予尝窃听药店之内,数医相聚,借机谤予。有曰:‘某人常常用麻黄桂枝,何以彼独见得伤寒之多乎?’有曰:‘焉知不是将牛作马乎?’予不与他辩驳,但自叹曰:‘可见彼等以伤寒始用麻桂矣,岂不辜负实甚?先师造方疗人百病,效如甘露,彼等视若屠刀,可胜惜哉?’或曰:‘世人皆谓麻桂二方凶险,而子独谓合用,是所谓离群别俗,毋怪俗人,反视子为偏僻也。但子恃何聪明,而敢自信之若是?’予曰:‘子固试之既多,始敢出言也。汝但转问谤麻桂者,彼自试之有误乎?抑或见人误用乎?彼等以耳作眼,道听途说,人云亦云,同声互知,实未用过麻桂者也,即使用过,亦不过仅用一钱数分,且不知施于何等证候,无怪其用之不当,而不敢用也’。可叹时医不读仲景书,视麻桂若虎狼之剂,真是无知笑知之啊”。
       黎庇留停了一下,又开始继续说他母亲的那个病例:“过了几个月,家母突然患牙痛,不能食,这是明显的白虎汤证。去买药的时候,你知道那位袁大夫又说了些什么?”
       孟飞又给黎庇留斟上茶,黎庇留得意地说:“他又觉得不妥,嚷道:‘方中用生石膏七八钱,又用炙甘草这样的补药,还不如用生甘草,一律用凉药呢’。我笑道:‘白虎汤就应该用炙甘草,您老人家是做梦也不会想到仲师的用意所在的,不要强不知以为知了’。他又劝我用熟石膏。我说:‘白虎汤用石膏,一定要用生石膏。如果煅之,就会变成无用的死灰了。此物重坠,所以还要配伍炙甘草和粳米,使其逗留胃中,以消胃热,不使下坠过急。仲师用药皆有深意,你不过见某药治某病,所以才会以为炙甘草是参术苓草之草,认为是补药了。《本草疏证》曰:‘《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲中病情’。仲师用甘草主要是减毒增效,使病者更能受药纳药而已’。袁大夫又问:‘前数月,服桂枝四钱,日两服,合八钱,也是此人?’我说:‘是啊’。他说:‘为什么寒热如此悬殊?’我说:‘前患风湿相搏,今患阳明实热,证不同,药怎么会一样?’”
       黎庇留又看了看那幅对联,问孟飞:“你知道我给你上这第一课的用意了吧”。
       孟飞连忙起身答道:“谢谢先生的教诲,先生的意思是,辨证准确是遣方用药的关键。我们只要辨清寒热虚实,找到与患者的症状相应条文就可以了,无须过于拘泥于年龄、性别、季节、脉象。辨证准确是为医者治病的根本,所以先生特意为我上了这第一课”。
       黎庇留满意地点点头。
       孟飞就这样留在了崇正草堂,以后会发生什么故事?欲知后事如何,且看下回分解。

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