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梦回伤寒四大金刚
第十八回:养阴药妙用之法
现代 · 黄仕沛
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       上回讲到黎庇留给孟飞讲了温阳剂“进退”之决,使孟飞对他的临床功力心悦诚服。此后,孟飞白天在草堂跟黎庇留看病,晚上挑灯夜读,他感觉自己仿佛又回到了大学时代,仿佛重新找到了自己愿意穷其一生追求的理想,心中有一种难以言喻的平静与欢愉。
       这天,草堂的病人很多,快中午了才看完。刚看完病,黎庇留和孟飞准备休息一下的时候,九树社有个人来请黎庇留为其兄长看病。
       病人是一个中年男子,素体健,有一天突然就发起狂来,在屋子里走来走去,自言自语,语无伦次。黎庇留问孟飞:“孟飞啊,你见过此证吗?”
       孟飞仔细观察了一下病人,回答道:“我以前也曾见过这样的病人,按照西医的说法:这是狂躁,一种神经精神症状,引起狂躁的原因很多,可以是脑的病引起的,也可能是其他内脏原因引起的”。
       黎庇留凝神静思了一阵,说:“你还懂得西医?其实我早已看出,你并不简单,你从前应该也看过不少病吧?”孟飞吓了一跳,都怪自己多嘴,搞不好这次要露馅了,脸一下绯红起来。
       黎庇留拍了拍他的肩膀,笑着说:“西医我不懂,但仲师谈及这种狂躁的条文其实也有很多,大部分情况你都见过了,现在你说一下吧?”
       孟飞这才松了一口气,不过黎庇留问这么高难度的问题,应该如何回答呢?他想了好一阵,才说:“先生曾讲过火迫发汗,劫夺其阳引起的狂躁,桂枝去芍药加蜀漆牡赃龙骨救逆汤和桂枝加龙骨牡蛎汤。这是轻症,如果是严重的阳虚,虚阳欲脱而出现烦躁不安的话,那是病重,生命垂危的征象”。
       黎庇留点点头,说:“对。严重阳虚引起烦躁不安,除了我们前面说的干姜附子汤、白通加猪胆汁汤外,还有《伤寒论》第69条茯苓四逆汤证,这些情况都是要急救回阳的,所以此三方都是用生附子。如果在虚阳欲脱的时候还不能急救回阳,那就不堪设想了,就会出现第296、298、300、343、344条的‘厥逆’、‘躁烦’、‘脉不至’的死证。你知道蜀漆是什么药吗?”
       孟飞答不上来,只好摇摇头。
       黎庇留笑道:“蜀漆即常山之苗,此处用以涤痰。还有其他原因会引起狂躁吗?”
       孟飞又想了一下回答:“瘀血的‘如狂’、‘发狂’、‘善忘’,桃核承气汤和抵当汤。其他的就不知道了,学生愚钝,请先生明示”。
       黎庇留说:“此外仲师还论述了两类狂躁。第一类,大承气汤证,《伤寒论》第212条:‘独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视’,第252条:‘目中不了了,睛不和’,这是热结引起的狂躁。第二类:《金匮要略•中风历节病脉证并治》里的防己地黄汤证”。黎庇留停了一下又说:“仲师书中论及精神异常的还有心悸、懊憹、不眠甚至不欲食等情况,如柴胡证、百合病、狐惑病等。你知道柴胡加龙骨牡蛎汤吗?《伤寒论》第107条:‘伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之’。此方是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和小柴胡汤的合方,以胸满烦惊、失眠为辨证的着眼点。此方也是一个相当好用的方”。
       孟飞感叹道:“光狂躁一证,竟有这么多不同。这个病人烦躁不安,应该用何方?”
       黎庇留问道:“你知道叶天士治疗中风之法吗?”
       孟飞回答:“弟子略略听人说过,叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是‘精血衰耗,水不涵木…肝阳偏亢,内风时起’。治法方面,叶氏认为‘缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热’,‘介以潜之,酸以收之,厚味以填之’,也就是‘清上实下之法’。清上:即介类以潜之或佐咸降,泛指介类和羚羊等物;实下:即柔静以摄之,味取酸收,用生地、玄参、肉苁蓉、山萸肉、麦冬之类,也就是育阴息风,平肝潜阳。近代医家在其启发下,张伯龙以‘潜镇摄纳’为中风治疗之纲,即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斟诠》订‘治风八法’,并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝息风汤,天冬、芍药、玄参养阴,龙牡、赭石潜阳,川楝疏肝,重用牛膝引血下行。建瓴汤以介类潜阳并重用生地育阴息风”。
       孟飞的回答,出乎黎庇留的意料,他高兴地拍拍孟飞的肩膀说:“你说的基本上是对的,没想到你对叶天士的理论有这么深的认识。如果仔细看过《临证指南医案》的话,不难发现,叶天士中风门、肝风门、眩晕门里,用得最多的药物是菊花、生地和龙牡”。黎庇留停了一下,继续说:“我们回头看《金匮要略•中风历节病脉证并治》里面的三个方。侯氏黑散‘治大风四肢烦重,心中恶寒不足者’(《外台》治风癫),组成:菊花四十分,白术十分,细辛三分,茯苓三分,牡蛎三分,桔梗八分,人参三分,矾石三分,黄芩五分,当归三分,干姜三分,川芎三分,桂枝三分。风引汤‘除热瘫痫’,组成:大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。防己地黄汤‘治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮’。防己一钱,桂枝三钱,防风三钱,甘草一钱,生地黄二斤(绞汁)。纵观此三方,侯氏黑散以菊花清热平肝,皂矾(黑矾)化痰开窍;风引汤以金石介类潜阳,大黄通腑;防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳”。
       说到这里,他又停下来看着孟飞,孟飞想了好一阵,口中念念有词“菊花、介类、地黄…”,突然惊叫到:“这不是和叶天士的用药差不多吗?”
       黎庇留哈哈大笑:“你很聪明啊。叶天士和吴鞠通是温病大家,想必易先生也曾跟你说过,他们也是深谙仲景之道的。虽吴氏的《温病条辨》多有偏颇之论,但细看他们的医案,不难发现他们也是颇具临床功力的大家。叶天士治疗中风之论对后世的中风证治有着深远的影响,但上述理论皆取法于仲师。叶氏曾这样论及侯氏黑散:‘考古人虚风,首推侯氏黑散,务以填实肠胃空隙,庶几内风可息’,他还认定菊花为此方用量独重之主药。可见他治疗中风重用菊花,是源于侯氏黑散的。肝风门三十二案中,用地黄的就有二十多案,吴鞠通一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠均含此药,可见此药的重要性。叶氏介类潜阳实取法于《外台秘要》。徐灵胎评叶案中就有这么一段:‘但阳气上升,至于身体不能自主。此非浮火之比,古人必用金石镇坠之品,此则先生(指叶天士)所未及知也。忆余初至郡中治病,是时喜用唐人方,先生见之,谓人曰:有吴江秀才徐某,在外治病,颇有心思,但药味甚杂,此乃无师传授之故。以后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰:我前谓徐生立方无本,谁知俱出《外台秘要》,可知学问无穷,读书不可轻量也。先生之服善如此,犹见古风。所谓药味杂,即指金石品也’。这么看来,仲师此三方实开后世中风病治疗育阴息风、平肝潜阳大法的先河”。
       孟飞本以为自己对叶天士治疗中风的理论有很深入的研究,现在和黎庇留比起来,简直差远了,他的脸一下子又红了。
       黎庇留看出了他的心思,笑着继续说:“你读过的书不少,悟性也很高,只要以后勤思考、多临证,必会学有所成。我用此三方多是互联使用。本来风引汤是‘除热瘫痫’的,‘瘫’指瘫痪、‘痫’指抽动,这个病人以狂躁为主要表现,本当用防己地黄汤。我看他并非以阴虚为主,反而一派痰热腑实之象,故用风引汤,去干姜、入竹茹。我还曾治疗龙田坊吴心明的父亲,年逾花甲,突然舌大满口,不能食,不能言,脉洪大。这是风火入心,风承火热,火藉风威。我也是用风引汤,一服即愈”。
       黎庇留开了风引汤,病人连服两剂就好了。
       治好这个病人后,黎庇留又给孟飞讲了一个病例:“吉源坊谭某来求诊,自诉感暑后觉得烦热,但我看他外无身热,内无口渴,又没有滑数之脉。于是开了些轻清之品。这个病人神态恍惚,我总觉得不对劲,第二天再看他的时候,特意仔细询问了家属,才知道原因,他在西省做雇工二十余年了,有些积蓄,便和友人在佛山办了一间银号。谁知道,银号突然因故不能开张,于是他叫侄子赶紧去佛山收回他交予友人办银号的钱。侄子去了以后,他就开始喃喃自语,坐不安位,卧不着席,食不知味。老是说:‘怎么办啊?以后拿什么供养老母亲啊?’孟飞你觉得这个应该用何方?”
       孟飞想了想说:“这个应该是先生先前讲的‘似热非热,似寒非寒,饮食或有美时,或有不欲闻食臭时’的百合病吧,用百合地黄汤”。
       黎庇留说:“对,我就是用了百合地黄汤,并安慰他。后来他的侄子收款回来,他也就好了。仲景用地黄的方剂十首,其中用生地黄的方剂包括炙甘草汤、防己地黄汤、百合地黄汤三首,这三个方证皆有‘神’的症状。防己地黄汤‘如狂状,妄行,独语不休’,百合地黄汤所治百合病‘意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不闻食臭时’皆为‘神识之疾’。防己地黄汤用生地黄二斤(绞汁);其次是炙甘草汤用生地黄一斤;百合地黄汤则用生地黄汁一升,如吴鞠通所言地黄‘非重用不为功’”。
       黎庇留见孟飞听得人神,继续说道:“仲师用地黄主要用于滋阴养血,如皮肤干燥枯槁,大便干结,口干舌干,唇干裂,舌瘦苔少,或唇红舌红,脉细数、结代。叶天士有‘看舌之后,亦须验齿’,故唇舌干燥,牙齿枯槁也是地黄的使用指征。《伤寒论》196条:‘阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也’。此乃阳明久虚,津液不足,汗源不充,故法多汗反无汗,地黄便可治疗这种皮肤干燥、瘙痒、潮红、脱屑。炙甘草汤又名复脉汤,《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》附《外台秘要》‘肺痿涎唾多,心中温温液液者’。可见地黄还可以改善阴液枯竭的症状。地黄在经方的配伍中还有制燥的作用,制燥就是制约药物的温燥之性。如炙甘草汤三分阳药,七分阴药,此方中地黄还有制桂枝温燥的作用。如防己地黄汤,生地二斤配伍防己、防风、桂枝等辛温的药物也是此意。《千金》、《外台》亦有多方是使用地黄制燥的。后世方如大秦艽汤用地黄也是此理”。
       黎庇留和孟飞看完病,准备顺路去番禺学宫看一个朋友。番禺学宫是广东三大学宫之一,是书院群里规模很大的一个。学宫的格局形成于清乾隆十二年(1747年),道光十五年(1835年)重建,阔三路,深五进。左右两路为明伦堂、光霁堂,中路为棂星门、泮池拱桥、大成门、大成殿、崇圣殿及东西廊庑。这个番禺学宫就是现在农民运动讲习所的前身。学宫附近有座番山,清代广东诗人屈大均说广州城内有三山:番山、禺山、粤秀山(越秀山),其中的番山和禺山,就是两千年前广州古城建城时之所以名“番禺”的原因。番山上有座六角亭,前列长松,众木交荫,学宫的学生课余会来这里吟咏休息,分外雅致。明人列“羊城八景”,番山首次入选,名曰“番山云气”。清代羊城八景,其中一景为“孤兀禺山”也是指这里。因为禺山早在南汉已几乎被削平,“孤兀禺山”只是把番山误认为禺山而已。所以听说要去番禺学宫看朋友,孟飞也是十分高兴的。不过他们刚出门便撞见黎庇留的族叔恒公来求诊,只好作罢。
       恒公的妻子干咳半年了,换了很多医生,百药罔效。那些医生多是开些清润之品,见到数日不大便,则或用郁李仁、麻仁、枳实等;见她不思饮食,便用些山楂、麦芽等,有药无方,全无定见,敷衍了事,病势有增无减,日甚一日,今年八九月间,时值盛暑仍需穿夹层衣衫。现在则是面色死灰无华,看着简直和死人差不多。黎庇留问孟飞:“此何证?”
       孟飞答道:“干咳,面色无华,舌光红无苔,恐怕是肺阴虚?”
       黎庇留笑道:“你却是比那些庸医有见识,他们动则说人家是阴虚,这回‘面无华色,舌光红无苔’,已经是一派热邪销铄、真阴亏耗之象了,他们却不认得,真是可笑啊。此证虽阳邪爆裂日久,真阴已伤,因仍有阳邪,故绝不能一味滋阴,得用黄连阿胶汤泻南补北,滋阴养液兼以直折其心火。但扶阴抑阳中又当以扶阴为主,黄连、黄芩苦以化燥,只宜轻用,诚如吴鞠通谓:‘必大队甘寒以监之,但令清热化阴,不令化燥’”。
       说完,他开了黄连阿胶汤,加生蜜,患者服了六七剂就好了。半年之病,几近死亡,收功于一周之内,经方的疗效真是神奇啊。
       这天黎庇留和孟飞正在书偏品茶,讲因粵剧艺人李文茂响应太平天国起义,粤剧禁演15年之久的故事。黎庇留一边讲故事,一边指着“振兴医风,换回国命”的那一幅对联说:“朝廷昏庸,民生凋敝,这样才会有洪秀全之乱,在这样的时候,‘振兴医风,换回国命’就显得更重要了。‘苛政猛于虎’,庸医亦猛于虎啊”。
       孟飞听黎庇留这么一说,想起了他在陶陶居说过的一段话:“‘居庙堂之高则忧其君,处江湖之远则忧其民’,这本是读书人分内之事”。这个黎先生果然是一个忧国忧民的“儒医”。
       正说着的时候,东里一个小伙子急匆匆地来找黎庇留:“我父亲病情突变,请您老人家快去看看,以作定夺”。
       小伙子的父亲已经八十多岁了,他开始是患太阳寒水射肺之证,发热而咳,黎庇留开了小青龙汤,他服药后,热已退,咳仍未尽除。畏药苦,不愿再服,咳嗽一天比一天厉害。他平素好动,可现在已经一个月不出门了。小伙子说:“家父久困床褥,我们以为他行将就木。他已经好几天不吃东西了,昨天吃了些鱼肉粥,今晨突然嚷嚷着要吃肉糜粥,不知可不可以给他吃?”
       黎庇留问:“你别急,先告诉我令尊近日大便怎样?”老翁的儿子回答:“不大便十余天了”。
       黎庇留又问:“吃了鱼粥以后,精神怎样?”
       老翁的儿子回答:“现在咳嗽已经不明显了,就是口干舌燥。自从昨天吃了鱼肉粥,今天说话声音较前几天响亮了些”。
       黎庇留笑道:“令尊的病不是加重了,而是慢慢好转了。病能渐从燥化,是吉兆,这是元气自复,当以肉糜润燥,自然会好的,无需过虑”。
       过了几天,老翁精神逐渐好转,饮食如常,已经可以上街走动了。
       黎庇留笑着对孟飞说:“孟飞啊,世人都说我黎庇留喜欢用热药、峻药,没想到我也经常用养阴药吧,更不会想到我会用这平淡的肉糜治愈卧床日久的八十岁老翁吧?关键是辨对证,用对药”。
       看完病,黎庇留拉着孟飞说:“前些天太忙了,今天天气不错,我们去看一下‘穗石洞天’、‘五仙霞洞’、‘仙人拇迹’吧。易先生他们好静,我好动,在下就喜欢经常四处走走,呼吸一下新鲜空气”。
       黎庇留讲的“五仙霞洞”也是清代的羊城八景之一,南宋末年建成于五仙观内。
       他们一路谈笑来到五仙观,在观门前抬头一看,只见门上大匾,赫然写着“五仙古观”四个大字。进了观门,黎庇留便拉着孟飞说:“汉晋时就有‘初有五仙人皆手持谷穗,一茎六出,乘五羊而至,仙人之服与羊各异,色如五方,即遗穗与广人,仙忽飞升以去,羊留化为石。广人因即其地为祠祀之’的传说,此后为纪念五仙福址,称广州为‘羊城’。五仙观也是为纪念这个传说而建的。孟飞啊,要了解一个地方的人,首先要了解这个地方的历史和民俗,我知道你是从南洋来的,所以特地带你到此,让你更好地了解广州,这样才有归属感”。
       他们穿过仪门,看见一对用漱珠岗火山岩刻制的石麒麟,还看见了长宽约四米的天然红砂岩石,这是罕见的原生石,即羊城八景“穗石洞天”中的“穗石”。近前仔细观看,在石面上有一个形似大足印凹处,听黎庇留说,这就是传说中的“仙人拇迹”,乘五羊而来的仙人留下的。仙人们还在东樵(罗浮山)留下了另一个脚印。罗浮山是道教著名的仙山,东晋的葛洪便在此山中炼丹。“仙人拇迹”下有一泉眼,名为佗泉,为广州古城内仅存两泉之一,故印内一泓清水,终年不竭。
       孟飞正看得入神的时候,黎庇留对他说:“观后还有一座城楼式的古建筑物,明洪武七年建造,它比镇海楼还要早七年,故称为‘岭南第一楼’”。他们走近“岭南第一楼”,见此楼楼基用红砂岩砌筑,楼高七米,中通往来,作城门状,上建栋宇巨檐,构成一座轩敞的楼台,显得庄严雄伟、朴素大方。
       黎庇留继续说:“楼上悬一大钟,是广东最大的铁钟。这口大钟撞击起来,声音很响,‘扣之声闻十里’。这大钟是作为遇火警等非常事故时召人救急用的,无事禁止撞击;又有此钟敲响、城中便瘟疫大作之说,故名‘禁钟’”。孟飞仔细地看着大钟,惊异地发现此钟只用一根葛藤悬挂着,感叹古人造物,真是十分神奇。
       孟飞回头想,五仙观也是在广州城市化进程中几近毁灭的古迹之一,和荔枝湾一样,到了2004年才开始花重资重修。他又想起了和萧遥在荔枝湾畔说过的话:“就像经方,这样的一块瑰宝,如果等到失传了,再从日本、韩国这些地方找回来,那就太可惜了”。
       在崇正草堂一段日子后,孟飞终于相信了萧遥的话,黎庇留的讲解,确实是深入浅出,上完第三课后,黎庇留还会有什么绝活教给孟飞呢?欲知后事如何,且看下回分解。

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