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《中医内科学》七版
第二章 心系病证   第一节 心悸
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       定义
       病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
       病情较轻者—惊悸,病情较重者—怔忡,可呈持续性。
       历史沿革
       
1.关于病名:《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称,《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名
       2.关于病因病机:《内经》认为病因为宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。《素问·平人气象论》:“……左乳之下,其动应衣,宗气泄也”。《素问·举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱也”。《素问·痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”
       《诸病源候论》:外感、情志失调:“风惊悸者,由体虚,心气不足,心之府为风邪所乘,或恐悸忧迫,令心气虚,亦受于风邪,风邪搏于心,则惊不自安,惊不已,则悸动不定”。
       唐宋以后医家对心悸的认识,一般有以下几种:
       认为心悸为水停于心下所致:宋·陈无择:“五饮停蓄,闭于中脘,使人惊悸,属饮家。”
       认为心悸是水停于心下及心气虚所致:成无己:“心悸之由,不越二种,一者气虚也,二者停饮也。”
       情志所致:宋·杨士赢:“夫惊悸者,心虚胆怯之所致也。”
       张京岳《京岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。
       心血不足加痰郁:清·李用粹:“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而成痰,痰居心位,此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法·惊悸怔忡》也责之虚与痰:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。”
       清·王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。
       3.关于治疗
       
《金贵要略》提出了基本治则,并以炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”,为后世医家所沿用。
       《诸病源候论》强调应用气功治疗。
       清·李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》:“痰则豁痰定惊,饮则逐水蠲饮,血虚者调养心血,气虚者和平心气,痰结者降下之,气郁者舒畅之,阴火上炎者,治其肾则心悸自已,若外物卒惊,宜行镇重。”
       王清任首倡活血化瘀治疗本病,以血府逐瘀汤治疗本病有殊效:“心跳心慌
       ,用归脾、安神等方不效,用此方百发百中。”
       范围
       各种原因所致之心律失常:心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征;心功能不全;心肌炎;心脏神经官能症。
        病因病机
       
一、病因
       
1.体虚劳倦
       
禀赋不足,素质虚弱,久病失养,劳倦过度→气血阴阳亏虚,脏腑功能失调
       → 心神失养→心悸
       心气心阳是心脏赖以维持其生理功能,鼓动血液循行的动力,阴血是神志活动的物质基础。
       心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸
       心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸
       心肝肾阴虚→阴虚火旺,水不济心→心火独亢→心神被扰→心悸
       心血不足→血不养心→神失所养→心悸
       劳累及运动时出现心肌者大多为心脏器质性变化,一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等;相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。
       可见于急性或慢性失血患者,如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。
        2.七情所伤
       
平素心虚胆怯—突遇惊恐→触犯心神→心神动摇→不能自主→心悸
       《素问举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”
       长期忧思不解→心气郁结→化火生痰→痰火扰心→心神不宁→心悸
       →阴血暗耗→心失所养→心悸
       大怒伤肝→怒则气逆
       大恐伤肾→恐则精却→阴虚于下,火逆于上→心神扰动→心悸
       常见于各种原因的心脏疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔
       3.感受外邪
       
风寒湿→人体→痹证→日久不愈复感外邪→内舍于心→心痹→心脉痹阻→血行
       风湿热 不畅→心悸
       《素问痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”
       常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。
       温病、疫毒→灼伤营阴→心失所养→心悸
       邪毒内扰心神(风温、春温、暑温、白喉、梅毒)→心悸
       可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。
       可因于寒冷刺激而发病,大多属于缺血性心血管疾患,常伴有心胸憋闷疼痛等症;外受寒凉导致发热后出现者,又多与心肌炎症、心功能不全等有关。
        4.药食不当
       
嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸
       浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进,而出现心心悸。饱餐加重心脏负担,也是冠心病常见诱因之一。
       药物过量、毒性较剧→耗伤心气,损伤心阴→心悸
       中药——附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥
       西药——洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂,补液过快、过多
       病机
       
1.基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养
       邪扰心神→心神不宁
       2.病位——心,与肝脾肾肺密切相关
       
病位主要在心—心神失养或不宁→心神动摇,悸动不安
       ——脾不生血→心血不足→心失所养
       脾失健运→痰湿内生→扰动心神
       ——肾阴不足→不能上制心火→→
       肾阳亏虚→心阳失于温煦
       ——肺气亏虚→不能助心行→血心脉运行不畅
       热毒犯肺→肺失宣肃→内舍于心→血行失常
       ——肝气郁滞→气滞血瘀→心脉不畅→心神被扰
       气郁化火→扰动心神
       3.病理性质——有虚实两端
       虚—
—气血阴阳亏虚→心神失养
       ——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅
       4.病理演变
       虚实之间可以相互夹杂或转化
——实证日久,正气耗伤→气血阴阳亏虚
       虚症—可因虚致实—兼实证表现
       阴虚—常兼火亢或痰热
       阳虚—易夹水饮、痰湿
       气血不足—血瘀 瘀血—兼见痰浊
       5.转归与预后
       初起——常见心气虚—心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚
       病久——阳虚:心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心
       阴血亏虚:肝肾阴虚、心肾不交
       阴损及阳,阳损及阴—阴阳两虚
       病情恶化——心阳暴脱—厥脱
        现代意义
       
  心神经官能症,系心神经功能失调,引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身无器质性损伤,心血管系统受神经内分泌的影响调节,其中神经系统起主导作用。高级神经中枢,通过交感和副交感神经,组成自主神经系统,调节心血关系统的正常活动,由于外来和本身内部各种因素作用,使中枢兴奋和抑制过程失调,受自主神经调节的心血管系统的活动也受影响,逐步产生心神经官能症。
       诊查要点
       
一、诊断依据
       
1.主症:自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏异常,或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,,呈阵发性或持续性。
       2.兼症:胸闷不舒,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,头晕乏力。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。
       3.诱因:情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。
        4.脉象:数、疾、促、结、代、沉、迟等。
       二、相关检查
       
  1.心电图:是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常;识别过早搏动的性质,如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速,判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞,心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动,病态窦房结综合征等。
       2.24小时动态心电活动,即动态心电图检测,也是心律失常诊断的重要方法。
       3.食道心房调搏,阿托品试验:对评价窦房结功能,诊断病窦也有重要意义。
       4.心室晚电位检测:判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值
        5.其它检查:测血压、X线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。
        三、病证鉴别
       
   1.惊悸与怔忡
       
          惊悸             怔忡
       病因
 多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐  多由久病体虚,心脏受损所
       病机 忧思恼怒,悲哀过极过度紧张诱发  致,无精神等因素亦可发作
       症状 呈阵发性,时作时止,       持续心悸,心中惕惕,不能自控
       病性 实证居多 虚证居多,或虚中挟实
       病势 病情较轻 病情较重
       2.心悸与奔豚
       相同点
——奔豚发作时,也有心胸躁动不安
       奔豚——上下冲逆,发自少腹
       心悸——心中剧烈跳动
       3.心悸与卑碟
       卑碟——为一种以神志异常为主的病证,症见“痞塞不欲食,心中常有所歉, 爱处暗室,或依门后,见人则惊避,似矢志状。”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化,其病因为心血不足所致
       心悸——以心跳不安,不能自主,但不避人,无情志异常
       辨证论治
       
一、辨证要点
       
1.辨虚实虚——气血阴阳亏虚;——痰饮、淤血、火邪上逆
       2.辨病位: 病位在心,但也可导致其它脏腑功能失调或亏损;其它脏腑的病变也可直接或间接影响到心。
       3.辨脉象变化
       
(1)脉率快速型心悸——一息六至—数脉;一息七至—疾脉;一息八至—
       极脉;一息九至—脱脉;一息十至以上—浮合脉。
       (2)脉率过缓型心悸——一息四至—缓脉;一息三至—迟脉;一息二至—损脉;一息一至—败脉;二息一至—奇精脉
       (3)脉率不整型心悸——促脉—数时一止,止无定数;结脉—缓时一止,止无定数;代脉—脉来更代,几至一止,止有定数。
       阳盛则促——数为阳热(脉数或促,而沉细、微细,伴面浮肢肿,动则气
       短,形寒肢冷,舌淡—虚寒)
       阴盛则结——迟而无力为虚寒
       迟、结、代—多属虚寒(结:气血凝滞;代:元气虚衰,脏
       气衰微)
       4.辨病与辨证相结合
       
  明确引起原发病的诊断,以提高辨证准确性
       功能性心律失常致心悸——多为心率快速性心悸—多为心虚胆怯、心神动摇
       冠心病心悸——多为气虚血瘀;或痰瘀交阻
       风心病之心悸——心脉闭阻为主
       病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵,内舍于心——气阴两虚,瘀阻络脉
        二、治疗原则
       虚证
——补气 、养血、滋阴、温阳+养心安神
       实证——祛痰、化饮、清火、行瘀+重镇安神
       虚实错杂——扶正祛邪兼顾
       注意事项:①急性发作者应以西药为主,对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合;②出血性心悸慎用活血化瘀药物,以活血止血药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。
         三、证治分类
       
    1.心虚胆怯证
       症状
——心悸,善惊易恐,坐卧不安,如恐人将捕之—惊则气乱,恐则气下,
       心怯神伤,心神不能自主
       多梦易醒,恶闻声响—心主神志,心脏功能失常,心不藏神,心神不宁
       食少纳呆—脾气亏虚,健运失职
       苔薄白,脉细略数或细弦—心胆气虚之征
       证机概要——气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安
       治法——镇惊定志,养心安神
       代表方——安神定志丹加减   本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,
       善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者。
       常用药——人参、茯苓—益气养心—山药、白术、黄芪(党参、太子参)
       远志、石菖蒲、茯神—安神定志—酸枣仁、柏子仁
       龙齿—重镇安神—磁石、琥珀粉
       天冬、生地黄、熟地黄—滋阴养血
       五味子—收敛心气
       肉桂—(少许)鼓舞气血生长
       加减——兼心阳不振—肉桂易桂枝,加附子
       兼心血不足—阿胶、首乌、龙眼肉
       心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁—柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅
       气虚夹湿—加泽泻,重用术、苓
       气虚夹瘀—丹参、桃仁、红花、川芎
       自汗—麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅
       临证备要——本证常因惊恐所伤,动摇心神所致,故治疗以重镇安神、益气养心为主,同时提高心理素质,避免不良精神刺激。
       心气不足者常有不同程度的心功能减退,可加人参皂甙片,福寿草甙片或生脉注射液、人参注射液静滴,或重用黄芪至30克。
       冠心病伴心律失常(朱锡祺):七分益气,三分活血,以党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为基本方。
       2.心血不足证
       症状
——心悸气短—心脾亏虚,心血不足,血不养心
       失眠多梦—心失所养,神不守舍,神志动摇,不得安宁
       面色无华—血虚不能上荣于面
       头晕目眩—血虚不能上荣于脑
       纳呆食少,倦怠乏力,腹胀便溏—脾虚健运失司
       舌淡红,脉细弱—心脾气血不足之象
       证机概要——心血亏耗,心失所养,心神不宁
       治法——补血养心,益气安神]
       代表方——归脾汤加减 本方益气补血,,健脾养心,重在益气,意在生血,
       适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之证
       常用药——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子
       当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬
       茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英
       木香—理气醒脾,使补而不滞
       加减——兼阳虚(汗出肢冷)—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉
       兼阴虚—加沙参、玉竹、石斛
       纳呆腹胀—陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金
       失眠多梦—加合欢皮、夜交藤、莲子心
       热病后期损及心阴—合生脉散
       备选方——炙甘草汤:适用于气阴两虚者,症见五心烦热,自汗盗汗,胸闷心
       烦,舌淡红少津,脉细数。炙甘草汤对顽固性过早搏动,反复出现
       二联率、三联率,加茯苓、泽泻,重用炙甘草至30克,长期服用无
       副作用,可用至早搏消失一个月后,再缓慢停药。对房颤,用炙甘
       草汤合甘麦大枣汤,有报道可使心律转为窦性,但劳累后易复发,
       故在心律正常后,仍继用一段时间,复发者再用仍有效。
       临证备要——本证多因思虑劳倦过度,脾虚气血生化乏源以及心血暗耗所致,
       临床常为功能性心律失常,因此起居有节、劳逸有度,睡前避免
       不良刺激,为辅助治疗措施。
        3.阴虚火旺证
       症状——心悸易惊,心烦失眠—肝肾阴虚,不能上济于心,心火独亢,火扰神
       头晕目眩,耳鸣、口燥咽干—阴虚于下,阳亢于上
       五心烦热,盗汗,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数—阴虚火旺
       证机概要——肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神
       治法——滋阴降火,养心安神
       代表方——天王补心丹合朱砂安神丸
       前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,
       手足心热之证
       后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,
       心烦神乱,失眠多梦等证
       常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热
       当归、丹参—补血养心
       天王 人参、茯苓—益气补血
       补心 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志
       丹 五味子—敛心气
       桔梗—载药上浮
       朱砂 朱砂—重镇安神,清心
       安神 黄连—清心火,除烦热
       丸 当归、生地—补血养阴
       备选方——黄连阿胶汤
       加减
——肾阴亏虚,虚火妄动遗精腰酸—加知母、黄柏、龟板、熟地
       阴虚兼瘀热—赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金
       临证备要——本证多为甲亢、心肌炎、风心病、植物神经功能紊乱等引起的快
       速性心律失常,临床以滋阴降火、养心安神、交通心肾为法,但
       应据阴虚与火旺之轻重,以滋阴为主还是清心降火为主。
       治疗禁忌:朱砂为汞制剂,不宜用量过大及长期服用。滋阴药物大量适用容易碍胃,注意配合理气药物。
        4.心阳不振证
       症状
——心悸不安—久病体虚,损伤心阳,或胸中阳气不足,日久损及心阳,
       以致心失温养
       胸闷气短—胸中阳气不足
       动则尤甚—动则气耗
       形寒肢冷,面色苍白—心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温煦
       舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力—心阳不足,鼓动无力
       证机概要——心阳虚衰,无以温养心神
       治法——温补心阳,安神定悸
       代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
       前方温补心阳,安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症
       后方益心气,温心阳,适用于心悸气短、形寒肢冷等症
       常用药——桂枝、附子—温补心阳
       人参、黄芪—益气助阳
       麦冬、枸杞子—滋阴(阳得阴助则生化无穷)
       炙甘草—益气养心
       龙骨、牡蛎—重镇安神定悸
       加减——形寒肢冷—重用人参、黄芪、附子、肉桂(温阳散寒)
       大汗出—黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦;或用独参汤
       水饮内停—葶苈子、五加皮、车前子、泽泻
       夹淤血—桃仁、红花、赤勺、川芎
       阴伤—麦冬、玉竹、枸杞子、五味子
       心阳不振,心动过缓(窦房结功能低下)—炙麻黄、补故脂、细辛,
       重用桂枝,或用麻黄附子细辛汤合四逆汤
       临证备要——桂枝、炙甘草同用,能复心阳,对心动过缓有效,桂枝一般可从10克开始,逐步加量,常用至20克,最多用30克,直服至心率接近正常,或有口干舌燥时再减量,继服以资巩固。
       治疗禁忌:①麻黄(尤为生麻黄)用量一般10克,先煎,去上沫,,因含有麻黄碱,可导致血压升高、异位心率增快、期前收缩,需要特别注意。②生附子因含有乌头碱有心脏毒性,如引起心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩一般不用,用量:3-15克,需先煎至口尝无麻舌感为度。③炙甘草大量长期服用易导致水肿,不适宜于湿盛胀满及心功能不全患者。④红参虽可以改善心功能及心律失常,但易致血压升高,对合并高血压者慎用,同时注意另煎兑服。⑤北五加皮性温,能强心、利尿、止痛,常用于心功能不全者,因有毒一般用量3-6克,不可过量或长期服用,以免蓄积中毒,尤其与洋地黄制剂同用时更应谨慎。
       5.水饮凌心证
       症状
——心悸—水饮上干、犯凌心,心阳被抑
       眩晕,胸闷痞满—饮停于中,清阳不升,气机阻滞
       恶心呕吐,流涎—饮邪上逆
       渴不欲饮,小便短少,下肢浮肿—水为阴邪,赖阳气以化,阳虚则不
       能化水,水邪内停
       形寒肢冷—阳虚不能达于四肢,充于肌表
       舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象
       病机概要——脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神
       治法——振奋心阳,化气行水,宁心安神
       代表方——苓桂术甘汤加减 本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满
       心悸目眩等症
       常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水
       桂枝、炙甘草—通阳化气
       人参、白术、黄芪—健脾益气助阳
       远志、茯神、酸枣仁—养心安神
       加减——恶心呕吐—加半夏、陈皮、生姜
       肺气不宣,肺有水湿:咳喘、胸闷—杏仁、前胡、桔梗,葶苈子、
       五加皮、防己
       兼淤血—当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草
       肾阳虚衰,不能制水,水气凌心(心悸、喘咳、不能平卧,尿少浮肿)
       —用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮、葶苈子、防己
       临证备要——本证见于各种原因引起的心功能不而伴有浮肿、尿少、夜间阵发
       性咳嗽或端坐呼吸等患者,治应温阳利水。对病情危重者,可应
       用独参注射液、生脉注射液,可反复大量应用(不必稀释)
        6.瘀阻心脉证
       症状
——心悸不安—淤血阻于心络,心失所养
       胸闷不舒—血瘀气滞,心阳被遏,心胸气机不畅
       心痛时作,痛如针刺—心血瘀阻,脉络不通,不通则痛
       唇甲青紫—脉络瘀阻
       舌质紫黯,或有瘀斑,脉涩,或结或代—心经别络上行于舌,心的气
       血上通于舌,心血瘀阻
       证机概要——血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养
       治法——活血化瘀,理气通络
       代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
       前方养血活血,理气通脉止痛,适用于心悸伴阵发性心痛,胸闷不
       舒,舌质紫黯等症
       后方温通心阳,镇心安神,用于胸闷不舒,少寐多梦等症
       常用药—— 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀
       桃 仁 香附、延胡索、青皮—行气和血,通脉止痛
       红花煎 当归、生地—养血滋阴
       桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草—以通心阳
       龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石
       加减——气滞血瘀—加柴胡、枳壳
       因虚致瘀—气虚—黄芪、党参、黄精
       血虚—何首乌、枸杞子、熟地黄
       阴虚—麦冬、玉竹、女贞子
       阳虚—附子、肉桂、淫羊藿
       络脉痹阻,胸部窒闷—沉香、檀香、降香
       胸痛甚—乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉
       夹痰浊(胸满闷痛,苔浊腻)—栝楼、薤白、半夏、陈皮
       7.痰火扰心证
       症状
——心悸时作时止,受惊易作,烦躁不安,失眠多梦—痰火互结,舍于心
       位,扰及心神
       痰多、胸闷、食少、泛恶—痰浊中阻,胃失和降
       口干口苦,大便秘结,小便短赤—痰火内郁,津液被灼
       舌红,苔黄腻,脉弦滑—痰热内蕴之象
       证机概要——痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安
       治法——清热化痰,宁心安神
       代表方——黄连温胆汤加减 本方清心降火,化痰安中,用于痰热内扰,
       心悸时作,胸闷烦躁,尿赤便秘,失眠多梦等症
       常用药——黄连—苦寒泻火,清心除烦——栀子
       半夏—辛温,和胃降逆,燥湿化痰
       橘皮—理气和胃,化湿除痰
       生姜—祛痰和胃
       竹茹—涤痰开郁,清热化痰——胆南星、全栝楼、贝母
       枳实—下气行痰
       甘草—和中
       远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明—宁心安神
       加减——痰热互结,大便秘结—大黄
       火郁伤阴—天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄
       兼脾虚—党参、白术、谷麦芽、砂仁
       预防与调护
       
1.调情志 经常保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免精神刺激。
       2.节饮食 饮食宜营养丰富而易消化,低脂、低盐饮食。忌过饥过饱、辛辣炙博、肥甘厚味之品。
       3.慎起居 生活规律,注意寒温交错,防止外邪侵袭;注意劳逸结合,避免剧烈活动及体力劳动;重症卧床休息。
       4.长期治疗 本病病势缠绵,应坚持长期治疗。配合食补、药膳疗法等,增强抗病力;积极治疗原发病:胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹病等;及早发现变证、坏病的先兆症状,结合心电监护,积极准备作好急救治疗。
        其它疗法
       
一、单验方
       
1.苦参煎剂:苦参、益母草各20g,炙甘草15g。水煎服,适用于心悸而脉数或促者。
        2.珍合灵:(每片含珍珠粉0.1g,灵芝0.3g),每次2-4片,日3次。
       二、应急措施
       
1.脉率快速型心悸
       
(1)生脉注射液20-30ml+50%GS20-40ml,静注,连用3-4次,多能控制病情,继以每日2次巩固疗效。
       (2)强心灵0.125-0.25mg,或福寿草总甙0.6-0.8mg,或铃兰毒甙0.1mg.万年青甙2-4ml+50%20-40ml,静注,缓,每日2-4次.
       (3)苦参注射液2ml,肌注,每日2-3次;苦参浸膏片3-5片,每日2-3次。
       2.脉率过缓型心悸
       
(1)参附注射液10-20ml+50%GS20-40ml静注,缓,每日2-3次,或以大剂量静滴。
       (2)人参注射液10-20ml+50%GS20-40ml,静注,每日2-3次。
       (3)附子号注射液2.5-5mg+5-10%GS100-200ml,静滴,每分钟10-25ug,日1次.
       3.脉率不整型心悸
       
(1)常洛林0.2g,每日3-4次,病情控制后,改为每日1-2次.
       (2)福寿草片每次1片,病情顽固者每次2片,每日2-3次.病情控制后每次1/2-1/3片.
       三、针刺治疗
       
(1)内关、心俞、神门——安神宁心,调整心率
       (2)针刺内关、间使、心俞等穴,可使心率减慢;针刺素寥、通里等穴,可使心率加快。针刺一般用补法。
       (3)耳针——心、皮质下、交感、神门
       现代研究
       为了提高中药抗心律失常的疗效,探讨其作用机理,近年来国内对抗心律失常的中药进行了深入的研究。根据药理作用,大致可分为以下几种类型:
       1.阻滞心肌细胞膜钠通道类 苦参、缬草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等,能对抗乌头碱引起的快速心律失常。
       2.兴奋β受体类 麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等。能对抗缓慢性心律失常。
       3.抑制Na+-K+-ATP酶类 福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用,可对抗室上性心动过速及快速房颤心室率。
       4.阻滞受体类 佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等,能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。
        5.主要阻滞钙通道类 粉防己碱、小檗胺等,可能有阻滞组织胺受体及扩张冠状动脉、拮抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。
       6.主要延长动作电位过程类 黄杨碱D、延胡索碱Ⅰ、木防己碱,通过延长动作电位过程,抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。
       (广东医学 1985;(9):33)
       名老中医经验
       
1.功能性心律失常(朱锡祺) 心动过速:太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚,丹参15g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚—加生铁落30g,便秘加生大黄3-4.5g。
       2.阵发性心动过速(费一峰)三参珍灵汤:太子参、丹参各18g 苦参18-24 g 珍珠母30g 磁石30g缬草(可用甘松代)桑寄生各15g 炙甘草6g。阴虚—加生脉饮;胸阳不振,痰浊瘀阻者—加栝楼、薤白、桂枝、半夏等;气滞血瘀—重用丹参,加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。
       3.过早搏动(夏翔)
       (1)活血宽胸汤:丹参15g 川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻,心阴亏损,多属于器质性早搏。
       (2)养血宁心汤:当归、党参各12g 麦冬10g 五味子5g 淮山药30g大枣5枚,炙甘草9g 远志5g 茯神9g。适用于气血不足,心神不宁,多属于功能性早搏。
       4.房室传导阻滞(顾宣文) 麻辛附子汤加味:麻黄30g 熟附子15g细辛9g 肉桂15g 龙骨30g牡蛎30g 檀香9g 郁金12g 红花12g 川芎12g 炙甘草10g。体会:麻黄用量宜大,可由30g增至120g,并采用多次分服法,使药力持续而稳定在一定的水平上,在治疗中并无发汗之弊。
       专方辨证论治
       
一、过早搏动
       
1.心率1号 黄芪 党参 五味子 炙甘草 当归 熟地黄 丹参 降香(后入)石菖蒲各30g 。水1200ml浓煎成600ml,分3次服,10天为一疗程。功用:益气滋阴,理气活血,养血安神。
       药理研究:黄芪、党参调节细胞的代谢功能,促进心肌细胞内cAMP的增加,间接改善心肌细胞的电生理特性;丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量,利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性;甘草能增强心肌功能,提高中枢神经的兴奋性,有利于抑制异位自律点;地黄浸膏中等浓度时有强心作用,并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常;五味子能调节中枢神经及自主神经的功能;菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性,改善心肌的传导功能的作用。
       2.益气活血温阳补肾方 生黄芪 党参 补骨脂 麦冬各15-30g桂枝9-12g炙甘草 赤芍 淫羊藿 鹿衔草各15 g 五味子9 g 红花6 g 生地30-45g 丹参30g水煎服,日1剂,1个月1疗程。功用:益气活血,温阳补肾。
       3.养心定搏汤 生地30-60g 麦冬12-24g 桂枝15-30g 党参15-30g 炙甘草12-30g 麻子仁10-20g 生姜3-8片 红枣10-20枚 阿胶10-20g(烊冲)生龙牡各30g 生龙齿130g 川芎10-15g 丹参15-30g 琥珀粉1.0-1.5g(吞)。用水约1500ml,黄酒250-500ml,浸泡30分钟以上,然后煎头汁600ml(或煎头汁400ml,二汁200ml混合)。煎煮到最后几分钟,可将锅盖打开,使酒气散尽,乘药汁热时溶入阿胶,分2-3次服,每次200-300ml,琥珀宜以蜂蜜适量调服,日1剂,症状减轻后可隔日1 剂。
        4.三参稳律汤 红参6 g 丹参30g 苦参15-30 g 当归30 g 麦冬12 g 五味子12 g 薤白9g 茯苓15 g 炒枣仁30g 琥珀粉3g(冲)。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气化瘀,养阴宁心。
       二、阵发性室上性心动过速
       
1.炙甘草汤合生脉散加减 太子参15g 麦冬12g 黄芪12 g 炙甘草9g 生地12g 五味子10g 阿胶10g(烊)大枣3枚 酸枣仁10 g 丹参10g 红花10g。水煎服,日1剂。功用:益气养阴,养血安神。
       2.定心汤 龙眼肉30 g 酸枣仁15 g 山茱萸15g 柏子仁12g 生龙骨12g 生牡蛎12g 乳香3g 没药3g。水煎服,日1剂。功用:补益心脾,养血安神。
       3.三参汤 苦参20 g 丹参15 g 党参20g 大枣6枚。水煎服,日1剂,2次分服。功用:益气活血安神。
       药理:苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等,其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性,延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,改善心脏功能,同时还能抗凝,促进纤维蛋白原溶解,并能扩张周围血管而降血压,另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱,具有生高红、白细胞,升高血糖,增强机体抵抗力,降低心肌兴奋性,扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇,增加血清蛋白,同时具有营养心肌细胞的作用。
        三、心房扑动和心房颤动
       
1.复脉散 肉桂1.5g 人参2g 三七2g 沉香2g 阿胶5.5g 北五加皮0.5g 大黄0.5g 朱砂0.5 g 珍珠0,5g 川贝3g 元胡5 g 琥珀粉1g.研粉,每剂含生药24克,每日8g,3次冲服,治疗1-4周.温阳复脉,宁心安神.
       2.重镇安神方 生龙牡(先煎)各24g 首乌藤24 g 鸡血藤24g 紫石英(先煎)18g 紫贝齿(先煎)18g 当归18 g 炒枣仁12g 远志12 g 柏子仁20g 合欢皮20 g 炙百合20g 丹参15g 琥珀粉3g(冲)朱砂1g(冲)水煎服,日1剂。益气养心,安神定悸。
        3.宁心复律汤 人参9g(另煎)麦冬5g五味子9 g 桂枝6-9 g 赤白芍各6-9 g 丹参30g 甘草9 g 生龙牡各25g(先煎) 琥珀粉6-9g(冲)。水煎服,日1剂,分2次服。双补气阴,调和阴阳,活血通络,安神定悸,通调血脉,调整心率。(银川市中医医院主任医师董平)
       四、房室传导阻滞
       
1.温通复脉汤 党参10-15 g 黄芪10-15g 柴胡10g 干姜10g 升麻10g 肉桂1.5-3g(后下) 白术10 g 当归10g 陈皮10g 麻黄3-6 g 细辛3-6g 制附子10 g 炙甘草10g。水煎服,日1剂.或作丸剂.每次3克,日3次.益气补阳,温经散寒,提高脉率.(中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀)
       2.强心饮 党参 黄芪 丹参 麦冬各15g 益母草30g 附子9-15g 淫羊藿12g 黄精12 g 甘草6g。水煎服每日1剂。温阳益气,活血通脉。
       现代研究:附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常;黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用,对因疲劳而陷于衰竭的心脏,其强心作用更为明显;丹参具有抗心肌缺血,扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用,并对心率紊乱有较好疗效;黄精有防止动脉粥样硬化的作用;小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力;淫羊藿有扩张冠状动脉作用,对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用,并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙K所引起的实验性心律失常。
       3.参附汤合冠心Ⅱ号加减 党参12g 附子10g (先煎) 仙灵脾12g 桃仁 丹参 红花 川芎 当归各10g。水煎服,日1剂。温阳益气,活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力,改善窦房结及房室传导阻滞,希氏束心电图证实附子能缩短A-K间期,有类似于β受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。
       4.生脉饮合补阳还五汤 黄芪30-60 g 丹参30-60g 地龙 太子参各20-30g 五味子 当归各10-15 g 川芎 桃仁 红花各10 g 水煎服,日1剂。温养心肾,通阳复脉。

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)