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《中医内科学》七版
第三章 脾胃系病证   第七节 泄泻
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《二十五史》在线阅读及全文检索    《四库全书·史部》在线阅读及全文检索   
       定义
       
是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化,甚至泻出如水样为主证的病证。
       释义
       
——泄漏之意,大便溏薄,时作时止,病势较缓
       ——倾泻之意,大便直下,如水倾注,清稀如水而势急
       但临床上所见泄泻,往往时急时缓,难于截然分开,故合而论之。
       《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内,唐宋以后才统称“泄泻”。
       分类
       
1.以发病脏腑分类和命名者——胃泄脾泄肾泄大肠泄
       2.以泄泻的症状分类和定名——飧泄(泻下完谷不化)、溏泄(溏垢污浊)、鹜泄(澄澈清冷)、濡泄(泻下水多者)、滑泄(久泻不禁者)
       3.以发病的病因分类和定名者——暑泄食泄酒泄疫泄气泄等
       历史沿革
       
1.《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同,并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠
       因于——“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”
       (《素问·生气通天论》)“春伤于风,夏生飧泄”(《素问·阴阳应
       象大论》)
       因于——“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”(《素问·举痛论》)
       因于——“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”(《素问·至真要大论》)
       因于湿——“湿盛成濡泄”(《素问·阴阳应象大论》)
       2.《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类,并提出了有效的方剂:寒利——葛根汤;热利——葛根芩连汤;实滞——大承气汤;虚利——四逆汤。
       3.陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻,情志失调也可导致泄泻:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。”
       4.张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述:“泄泻之本,无不由于脾胃”,“泄泻之因,惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水,非其治也。”
       5.清代医家对本病的认识日臻完善,病因强调湿邪致病的机制,病机上重
       视肝、脾、肾的重要作用。
       李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法:淡渗升提清凉疏利甘缓酸收燥脾温肾固涩
       叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃,以酸制肝,创泄木安土之法。
       范围
       
本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻,如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。
       病因病机
       
一、病因
       
1.感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻
       生理——脾喜燥恶湿
       病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职,清浊不分→水谷混杂而下→泄泻
       “无湿不成泄”;“湿多成五泄”
       寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻
       暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻
       《杂病源流犀烛·泄泻源流》:“是泄虽有风、寒、热、虚之不同,要未有不源与湿者也。”
       2.饮食所伤
       
饮食过量→宿食内停 寒湿
       咨食辛辣肥甘→湿热内蕴 → 湿热 → 运化失职 →清浊不分→泄泻
       过食生冷→寒邪伤中 食滞 升降失调
       误食馊腐不洁之物→损伤脾胃
       情志失调→
       忧郁恼怒,精神紧张→肝气郁结→横逆克脾
       忧思伤脾→土虚木贼 → 脾失健运 → 泄泻
       素体脾虚湿盛,逢怒时进食→脾伤失运 升降失调
       4.病后体虚
       
久病失治
       劳倦内伤 →脾胃受损→ 脾失温煦 → 水谷不化 →水反为湿 →泄泻
       饥饱无常 日久伤肾 运化失职 积谷为滞
       5.禀赋不足
       
先天不足,禀赋薄弱
       素体脾胃虚弱 →不能受纳运化某些食物→泄泻
       6.命门火衰
       年老体弱,肾气不足

       久病之后,肾阳受损 →脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄(或洞泄)
       房室过度,命门火衰
       二、病机
       
1.基本病机——脾胃受损,运化失司,小肠无以分清别浊,大肠传化失司,
       水反为湿,谷反为滞,合污而下,发为泄泻

       2.病理因素——湿邪,病机关键——脾虚湿盛
       
脾虚则内湿由生,湿盛则脾阳被遏,故以脾为主要矛盾。
       《医宗必读泄泻》:“脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。若土虚不能制湿,则风寒与热得干之而为病。”
       《罗氏会约医镜泄泻》:“泻由脾湿,湿由脾虚”。
       故脾之健运正常,则水谷得化,水湿得运,小肠能司其分清泌浊之功,大肠能承受传导燥化之职,大便自能正常。
       湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。
       3.病位在肠,关键病变脏腑为脾,与肝、肾密切相关
       脾——主运化,升清,喜燥恶湿
       大小肠——分清别浊,传化物而不藏
       生理 ——主疏泄,调节脾运
       ——主命门之火,能暖脾助运,腐熟水谷
       病理 脾失健运,清气不升,化生内湿,清气在下,则生泄泻。其他脏腑只 有影响到脾胃得健运,才能导致泄泻。
       《景岳全书泄泻》:“泄泻之本,无不由于脾胃。”
       小肠无以分清别浊,大肠失其传导之职,则水反为湿,谷反为滞,清浊相杂,混合而下,发为泄泻。
       若肝郁气滞,横逆犯脾,则升降失职,清浊不分,发生泄泻。
       肾阳亏虚,命门火衰,则脾阳失于温煦,运化失职,水谷不化,而致久泄不愈,或滑脱不禁。
        4.转归预后
       急性泄泻
——经及时治疗,多数在短气内治愈
       少数病人,暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱(伴高热、
       呕吐、热甚者尤其多见)
       急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻
       泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰,脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄
       诊查要点
       
一、诊断依据
       
1.主症:粪质稀溏,或完谷不化,或如水样,大便次数增多,每日三五次,甚至十余次。
       2.兼症:腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。
       3.病史、诱因:起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久,时发时止者,常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。
       二、相关检查
       1.粪便检查:大便常规
镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。
       2.内窥镜检查:结肠镜、小肠镜检查,可直接观察肠黏膜病变情况,同时采取渗出物以镜检培养或进行活体组织检查,对慢性泄泻的诊断尤为重要,且可排除胃肠道肿瘤。
       3.影像学检查:X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查,以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。
       4.其它检查:血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。
       三、病证鉴别
       
1.泄泻与痢疾
       共同点
——均为大便次数增多、粪质稀薄,均有腹痛
       泄泻 痢疾
       症状 大便次数增多,粪质稀薄, 痢下赤白脓血便,或纯下鲜血,
       甚至如水样,或完谷不化 或纯为白冻
       腹痛 伴肠鸣 里急后重
       病机 脾虚湿盛 时邪疫毒结于肠腑,脂膜血络受损,大肠
       传化失司
        2.泄泻与霍乱
       共同点
——均有大便稀溏,便次增多
       霍乱——来势急骤,变化迅速,病情凶险,吐泻交作,有挥霍撩乱乱之势,常
       见腹中绞痛,转筋,面色苍白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭阳衰之危
       象
       泄泻——大便稀溏,次数增多,无剧烈呕吐,传变较少,预后好
       辨证论治
       
一、辨证要点
       
1.辨虚实寒热
       
起病急骤,脘腹胀满,腹痛拒按,泻后痛减,小便不利——多属实证
       
病程较长,腹痛较缓且喜按,小便利,口不渴 ——多属虚证
       粪质清稀如水,腹痛喜温,完谷不化—— 多属寒湿证
       粪便黄褐,味臭较重,泻下急迫,肛门灼热——多属湿热证
       
2.辨证候特征
       
久泻迁延不愈,倦怠乏力,稍有饮食不当,或劳倦过度即复发——脾虚
       
泄泻反复不愈,每因情志不遂而复发——肝郁乘脾
       
五更泄泻,完谷不化,腰酸肢冷——肾阳不足
       3.辨轻重缓急
       
泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好
       泻而不能食,形体消瘦
       暑湿化火,暴泄无度 ——均为重症
       
久泻滑脱不禁
       急性泄泻——发病急,病程短,以湿盛为主
       慢性泄泻——发病缓,病程长,以脾虚为主,或脾肾阳虚
       4.辨泻下之物
       
大便清稀,或如水样,气味腥秽——寒湿
       大便稀溏,粪色黄褐,气味秽臭——湿热
       大便溏垢,臭如败卵,完谷不化——伤食
       二、治则治法
       基本治则
——运脾化湿
       急性泄泻
——湿盛为主重在化湿,佐以分利,参以淡渗
       
寒湿——温化寒湿 夹表邪——疏解表邪
       湿热——清化湿热 夹暑邪——佐以清暑
       兼伤食——佐以消导
       慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主
       
肝郁乘脾——抑肝扶脾
       肾阳虚衰——温肾健脾 兼以收敛固涩
       中气下陷——益气升提
       注意事项
       
1.暴泄—不可骤用补涩,以免闭们留寇
       
但久泻者亦未必无实邪,只要湿热未尽,或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变,不可忙于补涩。
       2.久泻——不可分利太过,以防劫伤阴液。泄泻不利小便,非其治也,这是指泄泻来势急暴,水湿聚于肠道,洞泻而下,惟有分利水湿,从前阴分利,利小便而实大便,故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致,虽有水湿,乃久积而成,非顷刻之病变,轻者宜芳香以化之,重者宜苦温燥之,若利小便则伤正气。
       3.寒热错杂,或虚实并见者——当温清并用,虚实兼顾
       久泻原因复杂,在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之,临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键,辨明何者为标,何者为本,治疗应掌握先后缓急,如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
       4.“健脾”与“运脾”灵活运用
       
“湿”为泄泻之主因,临床治疗久泻应注意两个方面:
       (1)健脾化湿:脾虚失健则运化失常,湿邪内生,故当健脾以化湿,方如参苓白术散、四君子汤之类。
       (2)运脾化湿:脾为湿困,则气化遏阻,清浊不分,故应以运脾胜湿为务。运脾者,燥湿之谓,即芳香化湿、燥能胜湿之意,药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾,因湿困脾者——运脾。脾为湿困,中气下陷,则须振奋脾气,宜加入升阳药,使气机流畅,恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之,轻可去实。
       三、证治分类
       
(一)暴泻
       
1.寒湿泄泻
       症状
——泄泻清稀,甚至如水样—寒湿困脾,清浊不分
       腹痛肠鸣—寒湿内盛,肠胃气机受阻
       脘闷食少—脾阳被遏,健运失司
       恶寒,发热,头痛,肢体酸痛—风寒外束
       苔白腻,脉濡缓—寒湿内盛之征
       证机概要——寒湿内盛,脾失健运,清浊不分
       治法——散寒化湿
       代表方——藿香正气散加减 本方既可解表和中散寒,又能理气化湿,除满
       健脾,适用于外感寒邪,内伤湿滞的泻下清稀,
       腹痛肠鸣,恶寒头痛之证
       常用药——藿香—散寒化湿,芳香化浊
       紫苏、白芷—解表散寒
       厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香
       半夏、苍术、陈皮—理气化湿
       茯苓、泽泻、白术—健脾畅中,利小便以实大便
       备选方——①纯阳正气丸:适用于外感寒湿,饮食生冷,腹痛,泻下清稀
       ②胃苓汤:湿邪偏重,腹满肠鸣,小便不利
       加减——①表寒重者—加荆芥、防风
       ②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻(10-15g)
       临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿,湿邪得除,泄泻自止。且勿妄投
       收涩、补益之品
       ②除服药外,尚宜服热米粥以助药力,并注意腹部保暖
       如病情较重,泄泻次数较频,可每隔4-6小时服药1次
       ③分清泄浊治泄泻(郗霈龄) 脾胃为运化水湿之枢纽,而“小肠上接胃口,受盛其糟粕传化,下达膀(胱)、广(广肠、大肠),泌别其清浊”(《医学入门》)。凡经胃腐熟的水谷,由小肠承受,进而消化、吸收其中之“清”,排除其中之“浊”,而为二便。故在治疗时,根据其诱发因素,利其小水,以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时,又要根据病情,注意主辅佐使,先后缓急,严密配合,方能恰到好处。常用的清化分利的药物:茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源,肾(膀胱)为水之下源,脾为运化水湿之枢纽,小肠为分清别浊之腑,相互协调输泻,水气分消。
       采用利水之法,“有可利者,有不可利者,宜详辨之”(《景岳全书》)。可利——“暴注新病,可利”;“形气强者,可利”;“实热闭涩者,可利”“小腹胀满,水道痛急者,可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
       ④祛风胜湿治泄泻(王佩明) 《内经》:“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻,常药少效者,加入风药以祛风胜湿,常收良效。
       常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。
       作用——(1)凡泻皆兼湿,湿为长夏之气,与脾脏相应。而与脾以膜相连,一阳一阴,胃恶燥喜湿,脾恶湿喜燥,脾升胃降,共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职,则清浊不分,并走肠间。今用风药,风药多燥,湿为土病,风以胜湿,以助脾胃复其升清降浊之功,乃治病求本也。(2)肺居上焦,职司肃降,性喜清肃,为水之上源。在水湿代谢中,与脾密切相关。今用风药,皆为轻清透表之功,以宣肺疏表,驱邪外出。
       2.湿热伤中证
       症状
——泄泻腹痛—湿热蕴结,伤及脾胃,清浊不分,混杂而下
       泻下急迫,势如水注—湿热下迫大肠,即“暴注下迫皆属于热”
       泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热—均为湿热熏灼之象
       身热烦渴—热伤津液
       小便短赤—湿热下注
       舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数—湿热偏盛之征
       证机概要——湿热壅滞,损伤脾胃,传化失常
       治法——清热利湿
       代表方——葛根芩连汤加减 本方解表清里,升清止泻,用于胃肠湿热,
       表邪未解,以泻下急迫,肛门灼热,口渴为主证者
       常用药——葛根—解肌清热,煨用能升清止泻
       黄芩、黄连—寒能清热,苦能燥湿——公英、连翘
       木香—顺气畅中
       甘草—调和药物
       加车前草、苦参—清热除湿,利水止泻
       加减——①有风热表证者(发热,头痛,脉浮)—加金银花、连翘、薄荷
       ②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散
       ③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法:加香薷、佩兰、荷叶、扁豆,
       或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服,每次10g,每日3次。
       其清暑利湿,解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热
       泄辟”并能“荡涤胃中(大肠、小肠皆属于胃)积聚寒热”(《神
       农本草经》)丹溪谓滑石能“燥湿利水道,实大肠,补脾胃,降
       心火”
       夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂
       临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒,有具有坚阴厚肠胃的作用。
       故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛
       根升清止泻、清热解肌、透邪外出,可重用至20-30g,黄芩、黄
       连常用5-10g,苦参6-9g为宜
       ②注意区分热重或湿重,调整清热药与化湿药的剂量
       ③伪膜性肠炎(郗霈龄) 其病机为湿热内蕴,复感外邪,又阴调治失宜,致湿热胶结,蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”,故见泄泻频作;湿热阻滞中焦则清阳不升,浊阴不降。“清气在下,则生飧泻”。如湿热阻滞中焦,胃失和降、脾失健运,气机不能循其常道,脏腑受损,而化物失常,以致受盛失职,清浊不分,混杂而下,并走大肠,暴注下迫。若湿热如于营血,则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻,一日夜数十遍者,则变证四起。故本病关键在于湿热中阻,升降失司,清浊不分。
       (1)毒热炽盛,清浊不分(高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻,蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛,四肢厥冷,神志昏迷)——清热解毒:金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。
       (2)热盛阴耗,清浊不分(高热不退,或日晡潮热,口干欲饮或不欲饮,颧红或五心烦热、舌红脉数)——养阴益气,清热解毒,佐以分利清浊:玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。
       ④谈银花止泻(李祖培) 银花其性寒凉,多用之清热解毒以治疮疡,或疏散清宣上焦风热,但鲜有以之止泻者。余临证中,凡见泻下,毋分久暂,加用银花,每获良效。
       银花有收敛止泻之功,其用量15-30g。于辨证方中加之,有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血,且感下坠者,可配大黄碳10g,黄连6-10g;便溏而腹痛甚者,加槟榔10g、内金;久泻不止,脾虚者,可用四君子汤。
       银花非但有寒凉清热之功,更有收敛止泻之力,对有湿热者,可用之清热止泻,无湿热者,用之则能收敛止泻。
       3.食滞肠胃证
       症状
——腹痛肠鸣,脘腹胀满—食滞肠胃,传化失常
       泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注
       泻后痛减—腐浊外排
       嗳腐吞酸—宿食不化,浊气上逆
       泻下伴有不消化食物—宿食停滞,新食难化,合污下注
       不思饮食—饮食难消,运化失职
       舌苔垢浊或厚腻,脉滑—宿食内停之征
       证机概要——宿食内停,阻滞肠胃,传化失司
       治法——消食导滞
       代表方——保和丸加减 本方消积和胃,清热利湿,治疗食滞内停之泻
       下大便臭如败卵,腹胀嗳腐之证
       常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金
       半夏、茯苓、陈皮—和胃理气,除湿降逆
       连翘—清热散结
       加减——①食积较重,脘腹胀满——通因通用:枳实导滞丸
       ②食积化热—加黄连
       ③兼脾虚—加白术、扁豆
       临证备要——①食泻重在消食,食消则脾胃复常,其泻亦自止
       ②如为食物中毒所引起者,应立即阻断致病因素,洗胃导泻,还
       要加用解毒药物,甚至给予吐法、泻法,使邪有出路
        (二)久泻
       
1.脾胃虚弱证
       症状——大便时溏时泻,完谷不化,迁延反复—脾胃虚弱,运化无权,清浊不
       食少,食后脘闷不适,稍进油腻之物,则便次明显增多—脾失健运,
       胃不受纳
       面色萎黄,神疲倦怠—脾胃虚弱,气血生化不足
       舌质淡,苔薄白,脉细弱—脾胃虚弱之象
       证机概要——僻失健运,清浊不分
       治法——健脾益气,化湿止泻
       代表方——参苓白术散加减 本方补气健脾,渗湿和胃,适用于脾虚神
       疲、倦怠纳少、大便溏烂者
       常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
       茯苓、薏苡仁—淡渗利湿
       砂仁、陈皮—和胃理脾,开胃消食
       桔梗—升提清气,增强止泻之功
       备选方——理中丸:适用于脾阳虚衰,阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂
       补中益气汤:适用于久泻不止,中气下陷者
       临证备要——①慢性腹泻证治随笔(张育轩) 慢性泄泻治本在于脾虚,其中
       以脾气虚或脾阳虚最为常见,少数为脾肾阳虚。然纯虚者少,
       挟实者多。实邪以湿为主,可兼寒或热,甚至寒热相兼,或兼
       食滞,有时兼有肝气淤滞。
       健脾益气——党参(太子参)、白术、山药、莲子、苡仁、芡实
       温运脾阳——干姜3-5g,不宜大量,以免上火,必要时配黄连
       祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草(淡渗利湿)苔腻纳差—
       藿香、佩兰、砂仁、蔻仁(芳香化湿)兼腹胀—加厚
       朴、陈皮
       湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿
       腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮
       碳、黄芩碳;金樱子、石莲子、米壳
       ②参桂芍药汤治疗慢性腹泻(柯梦笔) 慢性腹泻始则因泻伤脾,及则以脾虚为中心,涉及肝肾。治疗应从补脾为主,辅以温肾,佐以抑肝,使脾土复运,腹泻自愈。方中党参、白术—健脾;干姜—温中散寒;肉桂—温阳补肾;白芍—敛肝;佐白术抑肝扶脾,伍甘草缓急止痛;木香—理气(不宜多用,以其易伤真气),助茯苓健脾运脾。
       2.肾阳虚衰证
       症状
——黎明之前,脐腹作痛,肠鸣即泻,完谷不化—黎明之前,阳气未复,
       阴寒较盛,命门火衰,脾失温煦
       泻后则安—腑气得以通利
       腹部喜温,形寒肢冷,腰膝酸软—命门火衰,失于温煦
       舌淡苔白,脉沉细—肾阳虚衰之征
       证机概要——命门火衰,脾失温煦
       治法——温肾健脾,固涩止泻
       代表方——四神丸加减 本方温肾暖脾,固涩止泻。适用于命门火衰,泻
       下完谷不化,形寒肢冷,腰膝酸软之征
       常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻(“补脾不如补肾,肾气若壮,脾土温
       和,中焦自治”)
       肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒
       五味子—收敛止泻
       附子、炮姜—温脾散寒
       备选方——附子理肿汤:用于脐腹冷痛
       真人养脏汤:用于泻下滑脱不禁,或虚坐努责
       乌梅丸:用于寒热错杂者(脾虚肾寒不著,反见心烦嘈杂,大便夹
       有粘冻 )
       加减——中气下陷(年老体衰,久泻不止,脱肛)—加黄芪、党参、升麻、术
       临证备要——①升阳法治疗晨泄(丁光迪) 晨泄即五更泄、肾泄,一般认为
       病由肾阳不足,命门火衰,阴寒独盛所致,因此前人治疗,每用
       椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多,
       不效者亦复不少。其故何在?李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚
       者,是“湿寒之胜,当助风以平之”,亦是“下者举之,得阳气升
       腾而愈矣”。故改用升阳方法,并多加风药以升清,大显功效。无
       论病程久暂,凡属脾虚湿盛,清阳下陷的病情,近期远期,疗效
       均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本,加白芷、升麻、葛根、苍术、
       白术、白芍等。如泄泻水多,小便涩者,为湿盛而气化不行,用
       泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1-3味,升降脾胃而
       上下分消其湿。如大便夹有黏液,腹中痛而便后仍不舒者,是兼有
       事积阻滞气机、虚中夹实之证,略参升阳益胃之意,选用黄连、白
       芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之,苦辛通降,以除湿积。
       ②晨泄不独肾阳虚(张树田) 本病属肾泄者,有典型肾阳虚的临床表现者,运用温阳涩肠方法,能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候,如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等,还有症状体征不明显者。
       余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证,不论病程长短,每获良效。常用药物:党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之,阳气升腾而愈”及“湿寒之胜,当助风以平之”之训,佐以升阳祛风之品:柴胡、升麻、葛根、防风。
       ③六神丸治疗五更泻(刘玉坤) 组成:人参15g白术15g炮姜10g细辛2.5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减:腰痛重者—加杜仲、菟丝子;泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病,着重强调脾与肾,方用六神汤温脾土,补命火,绝其阴寒内生之源,复其脾土命火之阳,使水得正化,元气得复,大肠自固 ,其泻可止。
       3.肝气乘脾证
       症状
——素有胸胁胀闷,嗳气食少—肝郁乘脾,运化失职
       抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤,肝失条达,横逆侮
       脾,脾失健运
       腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作—肝脾不和,气机不畅
       舌淡红,脉弦—肝旺脾虚
       证机概要——肝气不舒,横逆犯脾,脾食健运
       治法——抑肝扶脾
       代表方——痛泻要方加减
       常用药——白芍—养血柔肝
       白术—健脾补虚
       陈皮—理气醒脾
       防风—升清止泻
       加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草
       ②胸胁脘腹胀满疼痛,嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附(理气止痛)
       ③脾虚甚(神疲乏力,纳呆)—党参、茯苓、扁豆、鸡内金
       备选方——四逆散合穹鞠散加味(气泄):
       柴胡、川芎—疏肝理气
       枳壳、青皮—升降气机
       芍药、甘草—柔肝缓急,抑土扶木
       神曲、山楂—和胃化滞
       车前子、泽泻—分清泄浊
       黄芩、黄连—泄肝而安肠胃
       临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎(路志正) 乌梅12-15g败酱草12g黄连4.5-6g木香(后下)9g当归10g炒白芍12-15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g,水煎服,日1剂。功用:清热化湿,调气行血,健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。
       预防调护
       
1.起居有常,调畅情志,,保持乐观情绪,谨防风寒湿邪侵袭
       2.饮食有节:宜清淡、富营养、易消化食物为主,适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
       3.急性泄泻——予流质或半流质饮食,忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物;某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用,以振奋脾气,调和胃气。
       辨病专方治疗
       
一、腹泻
       
1.乌梅诃子饮 乌梅18-24诃子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米壳10-15。水煎服,日1剂。功用:涩肠止泻,缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理:乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用,诸酸相伍,使肠道PH值下降,不利细菌之生长繁殖,而有利于疾病痊愈。
       2.胃关汤 党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12,日1剂。功用:温肾健脾止泻。
       3.膈下逐瘀汤 五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12 甘草6。水煎服,日1剂。功用:行气活血化瘀。药理:有改善肠壁血流量的作用,并有减少血管通透性,促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙,还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。
       二、溃疡性结肠炎
       
1.乌梅败酱方 (见肝郁证)
       2.敛溃愈疡汤 黄芪30白术(土炒)20木香(面煨)12柴胡10三七粉(吞)3白芨12白矾(吞)1.5乌贼骨30赤石脂(一半入汤一半冲)24菟丝子30。煎两遍兑和,早晚分服。功用:健脾燥湿,理气导滞,敛疡止血。药理:黄芪、白术有明显的强壮作用,黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生;木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用;柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙,有对抗炎症渗出,抑制肉芽肿生长,能防止大鼠的应激性溃疡发生;菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用;三七、白芍能缩短凝血酶元时间,有明显的止血功效;白芨的黏液质较多,在肠内形成一定厚度的粘状膜,对肠黏膜有保护作用;白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义,起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染;乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙,参与拧血作用有良好的止血作用;赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物,对发炎的肠黏膜有保护作用。
       3.真人养脏汤基加减 人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服,日1剂,分2次服。功用:补益脾肾。
       4.灌肠方
       
(1)土苦汤 土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37-39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注,然后安静卧床。20天一疗程,疗程间休息5天。
       (2)白茶汤 白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉(冲)各16。水煎取液150,保留灌肠,日1-2次。

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)