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《方剂学讲稿》邓中甲
第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸
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       好,我们开始上课了。
       上一次课讲到六味地黄丸的主治证候的分析,它由两个部分构成,一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症,也就是肾精不足,再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。它从配伍来看,有两队药。第一组呢,以补为主的药,君药熟地,熟地能够滋补肾阴,又能养肝血,体现肝肾同治,也针对了肝肾同源,称它能填精补髓,不仅是滋肾阴补肝血,能够填肾精,这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢,山茱萸和山药,这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补,肾、肝、脾兼顾,实际上它肾、肝、脾,不能说它同时补肾、肝、脾,它是围绕着肝肾阴虚,围绕肝肾阴虚,通过补脾,通过补肝,来加强补肾作用,应该是这样理解。这两个说法思路不同的,所以过去都说三个同补,那似乎就是这个方里面也能补脾,也能补肝,应该说它不是这个同补,通过补脾补肝来间接地增强补肾作用,围绕还是肾阴虚,围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的,它可以补肾精,补肝血,它的补肾精特点呢,它酸收,有个收涩肾精的作用,又能补肝血。山药这个药能够补脾,能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源,精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本,脾气充足了,五脏六腑之精下归于肾,能够增加滋养补益肾精的作用,所以这三味药,山茱萸、山药是臣药,熟地君药,君臣药结合,体现了肾肝脾三阴并补,其目的是补肾,所以说它补肾为主。那这个三补之外,这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药,其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物,有虚中兼实,因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题,第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些,适合缓治,缓图,所以能够使得补而不滞,滋而不腻,是这个意义。这是总的来说三泻作用,既有协同作用,又有佐制作用。具体来讲,泽泻这个药和熟地相配的话,体现出它能够泄肾浊,以前说到肾阴不足可以产生肾浊,这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗,使得减少熟地的一种滋腻,有这个作用。丹皮来讲,它有凉血作用,有清热作用,特别治疗血热、虚热常用,所以针对这个虚热内扰,它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个呢,它和山茱萸相配,山茱萸酸温,入肝肾经,丹皮入肝经,能凉血,能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢,它是个淡渗利水的药,它和山药相配,使山药的补脾能够结合健运,单补脾,不健运,服用时间长,可以使得脾胃气机壅滞,用茯苓的健运和山药的补脾合作,体现出健运、补益相结合,而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾,扬长避短,所以这个方从配伍的特点来讲,就涉及到两个方面了,一个呢,这个方是肾、肝、脾三阴并补的,而是围绕着肾阴为核心,补肾为主。从结构上来说,三补三泻同用的,以补为主。一般的用量特点呢,那就是说,三补为主,比如说,原方用熟地作为君药,它可以用八两,作为臣药两味药呢,补肝、脾,都是四两,那作为佐药来讲,那就是三两,就是说从用量体现一个主次,所以它是以补为主。
       临床运用的时候,辨证要点呢,腰膝酸软,头晕目眩,这个代表了基本的肾虚。然后阴不足,不能制阳,咽干口燥,舌红少苔,脉细数,这个像一种标准公式一样,这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现,所以它是一个补肾阴的基础方。
       在临床灵活运用方面呢,有两个情况加减(是)尤其(要)注意的。一个就是说,六味地黄丸清虚热力量较小,对于虚热内扰,虚热比较轻证比较适合,也适合久服。如果说阴虚火旺的,那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合,特别是后面要说到的知柏地黄丸,所以再加知母、黄柏,像玄参这一类方面。另一个呢,六味地黄丸毕竟是补肾阴的,其中三补呢,像熟地、山药这些比较滋腻,容易使气机壅滞,所以脾胃虚弱,或者脾胃气滞,像这一类的容易阻滞气机,里面要结合一些运脾,特别是化湿行气的药,运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。
       六味地黄丸常用于阴虚,以肾阴虚为主(的)下焦证,消渴,那要增加一种补阴成分,同时有的涉及到一种气虚气阴两伤,可以加补气药,特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢,阴虚阳亢可以引起头晕头痛,肝阳偏亢引起风阳上扰,气血逆乱,头晕头痛,所以这也是经常加的一些,结合一些潜阳平肝,针对一些风这类药物,钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类,它也可以出现头晕,头痛,可以结合一些丹参、葛根,丹参可以养血活血,葛根升清阳。但这里呢,葛根还是比较润,又有清热作用,而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病,发现这个药在心血管方面一些作用。
       因为这个方作为基础方有填精补髓的作用,特别像熟地,滋补肾精,所以对于一些特别老年人,老年痴呆这一类,它是涉及到一个肾精不足,不能生髓、养络、充脑,所以要增加填精补髓(药)。填精补髓药呢,像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品,所以有比较强的填精补髓作用,可以结合的。在这类,特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足,肯定有湿浊、肾浊占居其位,所以不是光补,还要开窍,开窍化痰,化湿浊这类药物,活血通络结合。这是一个作为用药思路上,以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室,既要清降虚火,滋阴降火,又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩,又要与收涩相结合,这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。
       当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药,这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质,它是用于肾精不足、肾阴不足的方,肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。
       左归丸
       这个教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。左归丸它是个Ⅲ类方,Ⅲ类方一般以自学为主的,但是由于这两个方治疗上各有特点,从治法体现上各有特点,所以简要地把左归丸的特点提一下,跟六味地黄丸应用当中比较。左归丸实际上就是在六味地黄丸组成的基础上,比如说君药、臣药它都是,前面的三味都是跟六味地黄丸用法、用量是一致的,去掉三泻,增加了血肉有情之品的、能够填精补髓(的药物),像鹿角胶、龟胶,又加了能够补肾精的菟丝子,又能涩肾精,能够滋阴养血的枸杞,能够壮腰膝,补肝肾的牛膝,所以这个方补益力量非常强。就是补益的力量很强,说它峻补肾阴,滋阴补肾,填精补髓,它是一种峻补,可以说纯补不泻,认为这个对于纠正肝肾阴虚,精髓不足,力量很大,所以也有些医家挺推崇这个,补益力量大,所以说它(用于)真阴不足,也就是说阴精不足程度较重,真阴不足。那从表现出来的,虽然叙述的症状和六味(地黄)丸很多是相近的,真阴不足,也有一些虚热内扰,但是程度来说,一般要重。但这个方只宜短期服用,稍有好转就要增加制约它滋腻的(药物),使它补而不滞,或者有些认为这个(只是)短期服用,长期还要六味(地黄)丸一类的来巩固。
       左归丸和左归饮的差别,左归饮的力量缓和一些,左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的,所以用这个方很受限制,一般这类肾精不足,肾阴虚的病人时间长一点,程度重一点,脾胃也虚,所以这样的大队滋阴药品连用的话脾胃往往受不了,容易造成腹胀、便溏这些副作用,所以它的特点纯补无泻。它仍然体现出善补阴者,阳中求阴,而且是峻补法,纯补无泻,因为这里有不少药物还是偏温性的。这是这个运用当中,脾虚便溏的不宜使用。
       大补阴丸
       补阴的方还有一个大补阴丸。大补阴丸是朱丹溪《丹溪心法》上的,是个基础方。朱丹溪利用这个基础方,针对性地还配伍有一些相应的系列方剂,其中像附方虎潜丸就是一个代表,很少单独用这几个药来治,它反映针对了基础病机,所以这是个基础方,它就是针对阴虚火旺。这个方的特点,药味较少,补的方法是一种用血肉有情之品峻补,峻补真阴。泻的方法也是滋阴降火力量较强的,用知母、黄柏,所以这个方,知母、黄柏的联用,应该说是在《丹溪心法》出现比较早的,到后来逐渐多了,最后这种联用的作用直到明代《本草纲目》(才)把它归纳、确定下来,所以还是经过了很长时间。从这个临床表现来看,肝肾阴虚,阴不制阳,导致虚热内生,然后虚热形成虚火,虚火上炎,可以说伤肺津,虚火可以扰心,所以前面的表现虚,一般的虚热内扰,骨蒸,盗汗,足膝疼痛,都是一种肾精不足,阴不制阳,虚热内扰。下面火旺呢,火旺往往不是以纯肾本脏的病变,它涉及到比如肝肾同病,肝肾阴虚火旺。这种虚火如果说伤肺津,那就肺肾阴虚,肺肾同病。虚火扰乱心神,造成心肾阴虚,所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。这个方是个基础方,经过配(伍)可以治疗其他各脏的阴虚火旺。从这个方里面主要是熟地、龟板的配合作为填精补髓、滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火(药),知母,可以滋阴,能够清热。黄柏和知母相配以后擅长于降虚火,退虚热。当这四味药一联合形成了一个滋阴降火的一个基本的基础方剂。用猪脊髓,原方用猪脊髓作赋型剂,猪脊髓、蜂蜜,猪脊髓(是)血肉有情之品,也能以髓补髓,认为以髓补髓,增强填精补髓的作用,用蜂蜜调和,作赋型剂,有这种调和药性的作用,缓和黄柏、知母这类苦寒(之性)。当然这个方虽然有蜂蜜,那一般来讲,脾胃不虚,特别没有脾失(健运),脾胃不虚,没有脾湿,运化功能正常才能用,如果脾虚失运,兼有痰湿,这个方不适宜,吃了很容易拉肚子,这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物,它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子,不但这个滋腻峻补容易碍脾,而且苦寒药物如果脾虚也不适合,黄柏、知母这类对于脾虚也容易伤胃气,所以多数在运用的时候针对具体情况要组织一个方来配伍。我们教材附方虎潜丸就是一种经过一个组合,使得全方尽量滋而不腻,而且阴精不足情况下,要考虑到一些温阳,善补阴者,阳中求阴,所以朱丹溪配伍当中也注意到这个,所以在运用当中,像虎潜丸这类,仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些,但是它有干姜这类。这个配伍特点呢,滋阴药和清降虚火药相配,标本兼顾,培本为主,清源为辅。标本兼顾以培本为主,就是滋肾填精为主,清降虚火为辅的。
       在临床运用方面,它辨证要点,骨蒸潮热应该说比较重,骨蒸潮热可以盗汗,这类比较突出的,从佐证舌象脉象,一般舌红少苔,尺脉数而有力,这个表现反映肾有虚火,用这个来反映辨证的时候特别要注意肾中虚火比较旺,有这种虚火上炎。
       随证加减注意呢,这个方虽然有血肉有情之品,填精补髓力量较大,但是养阴的用药照顾到肾,能够结合像天冬、麦冬,肾和胃阴结合起来,可以对于阴虚的补阴力量更强,当然加地骨皮这类退虚热,退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼伤血络,所以有出血的情况,那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室,可以加常用的收敛、补精这类药,金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸都有这个收涩作用。
       在运用当中这个方由于是一种峻补,比较滋腻,加苦寒,脾胃虚弱,食少便溏不适合使用。它这种热是虚热,实热证候也不适合使用。
       这个虎潜丸是个常用方,历来都有成药,这个方实际上就是用的大补阴丸作基础。现在一般当然不用虎骨了,因为过去,编六版教材的时候,国家中医管理局曾经专门一个文件通知过,联合国要求我们这名称,犀角、虎骨不用,后来大家专门还向上要求,就是说古人用的它客观已经存在了,名称叫那个虎潜丸,你叫狗潜丸多不好听啊。后来又来一个通知,就是说名称可以,你正文写的组成和方解都要改。所以现在这个呢,像这里的组成,写虎骨后面用狗骨代替。因为过去比如我们在基层工作的时候配过用虎骨,虎潜丸这类配过,后来有的做成像那个祛风湿,治痹证这类方里配虎骨这类,没有虎骨,配豹骨效果也相当好,因为那时候当地草豹非常多,那豹很多,经常伤及牲畜,伤及到人,所以当地经常有豹子,自己在山里配药的时候,那个年代十块钱就完整一付豹骨都买到,后来听说豹骨也不能写,好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替,猴也不能写,那只有狗了。所以这个方在四个,知母、黄柏、龟板、熟地基础上,由于它是涉及到在肝肾不足,阴虚内热基础上,突出表现筋骨痿弱,痿证,所以虎骨有强筋健骨、祛风湿这个作用,用狗骨这类动物骨头,特别虎膝、狗膝这个作用更大,所以配了主要是为了强筋健骨的,然后在这个基础上,陈皮在其中防止滋腻。这结构同样朱丹溪的,在常用方里配伍的考虑滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用。整个方偏于阴柔。锁阳能够壮腰膝、强筋骨。用干姜来温化,有些温化作用,所以这个方适合于基础证候肝肾不足偏于阴虚的,而且阴不制阳,由内热导致痿证。有一些像临床上一些包括中风和痿证,一类老年人他有这类偏阴虚的这个特点,这个方可以用,效果不错的,过去虎潜丸啊,那一定是阴虚有虚热这个基本类型,所以作为大补阴丸这个基础方配伍出来的一个常用方。
       今天我们讨论就到补阴方面就是以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是Ⅰ类方,Ⅰ类方,补阴方面后面还有一个代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎,一贯煎配伍特殊一点,这个我们下次再接着讨论了。

本书目录

第01 讲 绪言 总论:方剂学发展简史(一)
第02 讲 总论:方剂学发展简史(二)
第03 讲 总论:方剂与治法(一)
第04 讲 总论:方剂与治法(二)
第05 讲 总论:方剂与治法(三)
第06 讲 总论:方剂与治法(四)
第07 讲 总论:方剂与治法(五)方剂的分类 方剂的组成和变化(一)
第08 讲 总论:方剂的组成和变化(二)
第09 讲 总论:方剂的组成和变化(三)
第10 讲 总论:方剂的组成和变化(四)
第11 讲 总论:方剂的组成和变化(五)
第12 讲 总论:方剂的组成和变化(六) 剂型
第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表:麻黄汤(一)
第14 讲 辛温解表:麻黄汤(二) 桂枝汤(一)
第15 讲 辛温解表:桂枝汤(二) 九味羌活汤(一)
第16 讲 辛温解表:九味羌活汤(二) 香苏散
第17 讲 辛温解表:小青龙汤 止嗽散(一)
第18 讲 辛温解表:止嗽散(二) 辛凉解表:银翘散(一)
第19 讲 辛凉解表:银翘散(二) 桑菊饮 麻杏石甘汤(一)
第20 讲 辛凉解表:麻杏石甘汤(二) 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表:败毒散(一)
第21 讲 扶正解表:败毒散(二) 参苏饮 麻黄附子细辛汤(一)
第22 讲 扶正解表:麻黄附子细辛汤(二) 寒下:大承气汤(一)
第23 讲 寒下:大承气汤(二) 大黄牡丹汤
第24 讲 温下:大黄附子汤、温脾汤 润下:麻子仁丸、济川煎(一)
第25 讲 润下:济川煎(二) 逐水:十枣汤 攻补兼施:黄龙汤
第26 讲 和解剂概述 和解少阳:小柴胡汤 大柴胡汤(一)
第27 讲 和解少阳:大柴胡汤(二) 蒿芩清胆汤 调和肝脾:四逆散(一)
第28 讲 调和肝脾:四逆散(二) 逍遥散(一)
第29 讲 调和肝脾:逍遥散(二) 痛泻要方(一)
第30 讲 调和肝脾:痛泻要方(二)调和肠胃:半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热:白虎汤
第31 讲 清气分热:竹叶石膏汤 清营凉血:清营汤 犀角地黄汤
第32 讲 清热解毒:黄连解毒汤 凉膈散 普济消毒饮 仙方活命饮(一)
第33 讲 清热解毒:仙方活命饮(二) 清脏腑热:导赤散 龙胆泻肝汤(一)
第34 讲 清脏腑热:龙胆泻肝汤(二) 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散(一)
第35 讲 清脏腑热:清胃散(二) 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤(一)
第36 讲 清脏腑热:芍药汤(二) 白头翁汤 清虚热:青蒿鳖甲汤 当归六黄汤(一)
第37 讲 清虚热:当归六黄汤(二) 祛暑剂概述 祛暑剂:香薷散
第38 讲 祛暑剂:清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒:理中丸 小建中汤 吴茱萸汤(一)
第39 讲 温中祛寒:吴茱萸汤(二) 回阳救逆:四逆汤
第40 讲 温经散寒:当归四逆汤 阳和汤
第41 讲 补益剂概述 补气:四君子汤 参苓白术散 补中益气汤(一)
第42 讲 补气:补中益气汤(二) 生脉散 玉屏风散 完带汤(一)
第43 讲 补气:完带汤(二) 补血:四物汤 当归补血汤(一)
第44 讲 补血:当归补血汤(二) 归脾汤
第45 讲 气血双补:炙甘草汤 补阴:六味地黄丸(一)
第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸
第47 讲 补阴:一贯煎 补阳:肾气丸(一)
第48 讲 补阳:肾气丸(二) 右归丸 阴阳双补:地黄饮子 固摄剂概述
第49 讲 固表止汗:牡蛎散 敛肺止汗:九仙散 涩肠固脱:真人养脏汤 四神丸
第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一)
第51 讲 固崩止带:易黄汤(二) 安神剂概述 重镇安神:朱砂安神丸 滋养安神:天王补心丹 酸枣仁汤
第52 讲 开窍剂概述 凉开:安宫牛黄丸 紫雪
第53 讲 凉开:至宝丹 温开:苏合香丸
第54 讲 理气剂概述 行气:越鞠丸 枳实薤白桂枝汤
第55 讲 行气:半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气:苏子降气丸(一)
第56 讲 降气:苏子降气丸(二) 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤
第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀:桃核承气汤 血府逐瘀汤
第58 讲 活血祛瘀:补阳还五汤 复元活血汤
第59 讲 活血祛瘀:温经汤 生化汤 失笑散
第60 讲 活血祛瘀:桂枝茯苓丸 止血:十灰散 咳血方
第61 讲 止血:小蓟饮子 槐花散 黄土汤
第62 讲 治风剂概述 疏散外风:川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹
第63 讲 疏散外风:牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述
第64 讲 平熄内风:羚角钩藤汤 镇肝熄风汤(一)
第65 讲 平熄内风:镇肝熄风汤(二) 天麻钩藤饮 大定风珠
第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥:杏苏散 桑杏汤
第67 讲 轻宣外燥:清燥救肺汤 滋阴润燥:增液汤 麦门冬汤(一)
第68 讲 滋阴润燥:麦门冬汤(二) 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃:平胃散(一)
第69 讲 燥湿和胃:平胃散(二) 藿香正气散 清热祛湿:茵陈蒿汤(一)
第70 讲 清热祛湿:茵陈蒿汤(二) 八正散 三仁汤(一)
第71 讲 清热祛湿:三仁汤(二) 甘露消毒丹 当归拈痛汤
第72 讲 清热祛湿:二妙散 利水渗湿:五苓散 猪苓汤(一)
第73 讲 利水渗湿:猪苓汤(二) 防己黄芪汤 温化寒湿:苓桂术甘汤
第74 讲 温化寒湿:真武汤 实脾散(一)
第75 讲 温化寒湿:实脾散(二) 萆薢分清饮 祛风胜湿:羌活胜湿汤 独活寄生汤(一)
第76 讲 祛风胜湿:独活寄生汤(二) 祛痰剂概述 燥湿化痰:二陈汤 温胆汤(一)
第77 讲 燥湿化痰:温胆汤(二) 清热化痰:清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰:贝母瓜蒌散(一)
第78 讲 润燥化痰:贝母瓜蒌散(二) 温化寒痰:苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤
第79 讲 化痰熄风:半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞:保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述
第80 讲 健脾消食:健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述
第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(一)
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)