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《方剂学讲稿》邓中甲
第69 讲 燥湿和胃:平胃散(二) 藿香正气散 清热祛湿:茵陈蒿汤(一)
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       刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从平胃散主治证候的病机分析来看,它是湿困脾胃,湿邪阻滞脾胃,引起脾胃的气机升降失常。我们针对性的治法要燥湿运脾,恢复脾胃的运化,通过燥湿解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述的时候提到过,除湿药和行气药往往相互配合,所以在治法当中也结合行气来和胃,恢复脾胃的正常升降。
       方解,这个方里边用苍术作君药,我们知道苍术可以有较强的燥湿作用,它能运脾燥湿,它既能燥内湿,也有辛温发汗作用,也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药,厚朴是个苦温药,苦温可以燥湿,但厚朴又带一定芳香特点,也能化湿。君药、臣药相配合,苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮这个药,它能够擅于疏理气机,它理气又能化湿。在我们中药运用当中,很多方剂的配伍当中,到明清以后,都很多喜欢加陈皮,陈皮这个药比较平和,而且它理气对升降补泻来讲,我觉得它是一个多向协助作用,我们很多补泻升降方里很多都喜欢配陈皮。你比如说四君子汤,益气健脾的基础方,在五味异功散里配了陈皮,它有助于增强它的益气健脾作用。用在泻的方里边,我们后面要讲到的比如消导剂,消食的方里往往也配陈皮,那它这个理气化湿,有增加消食药,消导的力量。在升举的方里面,比如补中益气汤,它治疗气虚清阳下陷,里边也配陈皮。从降气的方来讲,你比如苏子降气汤,我们前面在理气剂里面讨论了,作为苏子降气汤作用主要降气了,降肺气上逆治疗咳喘,但配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用,我打个比方说,这个可以帮助我们理解了,比方就像是一个,在升降方面,要在地上打一根桩桩向下,你垂直的直接往下,他打起来很费劲,你往下打一下,摇一摇,打一下,摇一摇,它就容易下去。或者你把这个,一根地下钉的木桩桩要把它拔起来,你完全垂直的向上拔,很费力气,你拔一拔,摇一摇,再拔一拔,摇一摇,它容易出来,那陈皮起作用,我比喻它这种对补泻升降作用,就是疏理气机,摇一摇的这个作用。所以别小看这个这个药物,配在其中,对疏理气机,不管帮助运脾还是化湿,都是很重要的。甘草是使药,它可以有补脾作用,也可以调和诸药。所以整个这个方药味不多,配伍很精当,精练,它成为一个燥湿运脾,治疗湿困脾胃的一张基础方,也就对后世的很多方剂,运用这些基本结构。
       我们在临床运用当中,使用本方那个基本的依据,辨证要点,脘腹胀满、舌苔厚腻,是指的湿邪阻滞的部位是中焦,湿阻气机以后,脘腹胀满,是平胃散证往往出现的。当然要了解它湿邪阻滞气机,脾不健运,湿邪阻滞,那舌苔上面的厚腻反映出湿浊阻滞的特点,这是辨证要点。
       在临床随证加减,这是个基础方,你要针对具体情况来加味用药。作为湿,要区别它是寒湿还是湿热?水湿郁滞,它可以化热,如果阳气不足,多产生寒湿,所以性质不同治法也不同。当然如果它属于湿热,一般舌苔是黄腻的,我们加黄芩、黄连,和平胃散相结合,那这样这个方就侧重在清热燥湿,针对中焦的湿热。如果属于寒湿,阳气不足不能温化了,加干姜温脾胃阳气,草豆蔻也能燥湿,同时有温中作用。如果水湿产生,同时兼有饮食积滞,饮食积滞可以加重湿阻中焦,这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药,消食药同时使用,体现了标本兼顾了;如果气滞比较严重,那这个方里光是厚朴、陈皮用来行气、理气就不够,可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行气和胃,增加行气和胃作用。
       平胃散证,湿滞中焦脾胃,气机升降失常。在主治证候当中,胃失和降,胃气上逆的呕吐,脾不运湿以后的泄泻,这是常见的。如果偏重在呕吐,胃气上逆,可以加藿香、半夏。加藿香、半夏这个方就是不换金正气散了,那都有和胃,增加这种化湿、和胃、止呕的作用;泄泻比较重的话,增加茯苓、泽泻,用茯苓、泽泻可以渗湿止泻,利小便,实大便。
       在使用当中,如果说阴虚气郁的,或者脾虚比较明显的,不能用这个方,或者不能单独使用,因为毕竟这个方比较温燥。
       我们教材后面这个方有一些附方了,基础方都有附方,这里我们介绍一个不换金正气散。不换金正气散从组成就平胃散加藿香和半夏。我们知道藿香,它可以对外有辛温发表作用,可以祛外在的风寒湿邪,对内它有化湿和中作用,所以它表里之湿兼去;半夏擅长于燥湿化痰,擅长于和胃降逆。所以这两味加进去以后,整个这个方起到了一定的变化。比如第一个变化,这个方往往因为有藿香,它可以用于兼有表证,所以增加了解表化湿的力量,增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿,和胃止呕。主治仍然是湿困脾胃,这是平胃散证的基本病机了,湿困脾胃造成气机升降失常。但是这个方还兼有表证,表寒证了,因为藿香偏于辛温,气机升降失常,它表现当中呕吐、腹胀。所以从临床表现呕吐、泄泻,升降失常,呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现象。霍乱吐泻,不服水土。霍乱吐泻,霍乱是中医的霍乱名称,不是现代医学的霍乱名称了,是吐泻交作,也可以用不换金正气散作为一个基本方剂。不服水土,很多都产生胃肠道的反应,产生升降失常,所以也可以用这个方作为一个基本方加减使用了。这是平胃散的临床运用和和它的附方。
       整个平胃散它是以燥湿为主,兼以和胃,兼和胃气,这是在祛湿剂第一节,第一节燥湿和胃这一节里边一个基础方,它的性质是基础方,后世常常用这个基础方那个基本的组合,放到其他的这个常用方里边,它起到一个燥湿和胃,祛除湿邪,恢复气机升降这个作用。
       藿香正气散
       我们下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。下面我们讨论这个藿香正气散,这是一个很有名的常用方,这个方也出自宋代的,由政府制定的第一部成药典《太平惠民和剂局方》。这个方是个复方,首先它用了一些基础方,实际上这张方里套的有我们前面所说的平胃散,不过由于它治内为主,它把苍术改为白术,没有用苍术用的是白术,里面还套着二陈汤,二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边治疗燥痰的一张基础方,半夏、陈皮、茯苓、甘草,所以藿香正气散是一张复方,复合方剂,也就是说运用前人和在同时代的一些成果组合成的方,我们前面讲到像平胃散,也是宋代,在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤,《和剂局方》里边就有,所以它是利用基础方构成的一个复方。在现代藿香正气散应用很广,也有现代新剂型的成药,包括藿香正气水,过去传统也有做成丸药。
       藿香正气散这个主治证候,它是一种表里同病,所以它就体现一种表里同治。它对外来讲,是外感风寒,外感的风寒之邪。风寒特点我们在解表剂,辛凉解表法里面讲了很多了;对内,内伤湿滞,内伤湿滞的本质,有类似于平胃散这种湿滞脾胃、脾不运化,有这个特点。那我们分开看,外感风寒的表现,它还是一种外感风寒表实证,一般是表实证,所以恶寒发热、头身疼痛、无汗,这个是它的一个主要表现,风寒表实证,由于性质是风寒,恶寒发热,一般来讲,初起是恶寒重,发热轻的,头痛可以头身酸楚,沉重的头痛,酸楚沉重的头疼痛。为什么这样呢?由于它有内伤湿滞,跟一般风寒有一定差别,有内伤湿滞,我们说过内湿可以引动外湿,内外相互影响,内在湿重的感冒的时候,感受风寒的时候,可以外来之邪引动内湿,产生这种表湿症状,这是常见。所以它的一组表证,恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛,或者头沉重疼痛,这个有点类似于我们前面在解表剂讲过的九味羌活汤,九味羌活汤里它就有这个特点。只不过藿香正气散全方表里同治,侧重是治内,侧重是治疗内伤湿滞,所以它用药,在内伤湿滞方面用的药占了大量的,比重较大。内伤湿滞,这个内主要指的脾胃,湿阻滞脾胃的气机造成升降失常,所以我们这个病机分析表上湿阻气机、升降失常,脾胃,脾的升清,胃的降浊,这个升降失常。湿阻滞气机以后,所以就胸膈满闷。胸膈,应该说从胸膈到胃脘都可以胀满作闷,严重的气机阻滞不通,不通则痛,还可以疼痛,脘腹疼痛。气机升降失常,就可以造成,或者恶心呕吐,或者肠鸣泄泻,这都是水湿阻滞气机,升降失常的表现。从脉象来讲,如果表证很明显,表里同病了,恶寒发热头痛这些明显,可以出现浮脉。那舌苔呢?反映出内湿,因为苔白腻。这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况,体现出一种表里同病,外来是风寒之邪,内伤湿滞,湿邪阻滞中焦、升降失常,这是它的病机。
       针对这个病机,我们对外要采取辛温解表方法,发散风寒;对内既然湿阻中焦,采取化湿、燥湿结合,治湿要理气,所以行气,恢复中焦升降叫和中,所以这个方的功用,解表化湿,理气和中。但要说明,这个方主治它是以治里为主的,所以临床使用的时候,表证明显不明显实际上现在都可以使用,关键你在个别药味上作一些调整。
       从方解来看,君药是藿香,藿香这味药它本身就是表里同治的,它偏于辛温,有芳香特点,辛温可以解表,芳香(可以)化湿,力量较强,所以表里同治。在藿香作君药的基础上,这个方我们理解它可以用两种方式,我们教材上这个臣药是把健脾理气和胃的药,把它这个放在臣药的地位,然后其他地位次一点的放在佐药的地位上,是这样安排的,但我们这里按照教材,把它表上这个,讲另一种结构,大家可能更好理解一点。就是说藿香把它可以看作是君药,它带领的两支人马,要解决表里两方面的问题。表是风寒,那就有白芷和苏叶来增强藿香的解表作用,我们都知道,苏叶有辛温发散作用,对内也有理气作用,白芷它可以辛温解表、辛温发散,同时还能止头痛,所以苏叶、白芷在这个方里,增强藿香的解表作用,针对表邪、针对表寒了。在这个基础上,另一队人马,相当于要解除体内的湿邪,解除体内湿邪,达到化湿理气和中作用。除了直接祛湿之外,这个组合里边要考虑到水湿治法当中三焦气机的通畅,说桔梗可以开宣肺气,治上;大腹皮它可以行气利水,治下,给水邪以出路;作为中焦的作用来说,这里边就配了一个平胃散和二陈汤,白术、陈皮、厚朴和后面的甘草这四味药,相当于平胃散里边把苍术换成白术,它可以起到健脾除湿,结合厚朴的行气化湿了,健脾除湿作用,这个方里的半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草就起到燥湿化痰、和胃降逆的作用,就是治疗湿痰。所以除湿的一个基础方平胃散,祛痰的基础方二陈汤,这个方里都有了。这个作用,上面说这两个基础方作用的部位主要(是)中焦了,再配合前面讲的,上面桔梗的开宣,下面大腹皮的降气利水治下,实际上上、中、下三焦结合,上、中、下三焦分消,治内湿力量很强。而且由于用了白术、茯苓这一些药,又起到了一种标本兼顾。怎么说呢?就内湿产生跟脾不运化有关,白术擅长于健脾燥湿,茯苓擅长于健脾渗湿,和甘草相配以后,可以起到健脾益气除湿这个作用。所以全方按这个配伍结构理解它,既体现出标本兼顾、表里同治,又体现出三焦分消的特点,三焦都兼顾到了。同时在除湿的基础上,行气力量也较大。整个藿香正气散这个治内湿方面的用药比较多,表里同治,治内是为主的。当然我们在临床使用的时候,表里两组药,可以灵活运用。
       下面我们讨论辨证要点。这个辨证要点里边,恶寒发热是表证,因为藿香正气散的原方,原书主治它表里同病,所以典型的兼有表证,外感风寒证。呕吐泄泻是这个方主治常用的方面,常用于这一方面,脾胃不和,那是湿阻中焦造成。怎么知道湿阻中焦,湿重呢?舌苔白腻。看到白腻,作为一个基本的依据。
       我们在临床运用当中,藿香正气散它是个常用方,当然我们现在如果用成药就不好加减了,现在外面很多藿香正气散的片剂,或者水剂,这用得极为普遍,而且使用量很大。临床运用当中,藿香正气这个成药,换代都已经到第三代了,过去开始酊剂,或者水剂,这个疗效都不错的。当然你开汤剂,适应性、针对性更强一点。如果说表寒重,有些重感冒,外感风寒比较重的,那这个方里唯恐藿香一味,加上苏叶、白芷它这个解表力量尚嫌不足,还可以加香薷。香薷它也表里同治的,对外它可以发散风寒,对内可以化湿,化湿和中,增强藿香的解表力量,如果表寒重的话,特别香薷是一个我们常用的祛暑解表的,被称为“夏月之麻黄”,夏天感冒中不能用麻黄,一般改用香薷了。这个气滞脘腹胀痛,是说它湿邪阻滞气机如果比较突出,气滞之后不通则痛,胀、痛,加木香、元胡擅长于行气止痛,行气有助于化湿,同时直接有止痛作用。
       这张方历来的变化方剂很多,特别在后世温病学派在藿香正气散基础上,针对了湿热,当然一部分方也结合寒湿了,形成了一个五加减正气散,一个系列,一个系列加减方,五加减正气散。这个在温病学的教学当中是要重点讨论的,所以在我们基础课《方剂学》里边,这个不作讨论了,是以藿香正气散本身为主。
       在使用当中要注意,这个湿邪为病,我们前面讲到,要分湿热、寒湿。藿香正气散主治的这个类证,因(为)外有风寒,里又湿邪阻滞脾胃气机,升降失常的吐泻,这个是常用的方了,那这个本质上还属于偏寒,全方偏温,针对的偏于寒湿。如果是湿热霍乱之泄泻,也就是说这种吐泻由湿热造成,下面我们要讲到清热祛湿这一节的时候,很多方也可以治疗呕吐泄泻,属于湿热的吐泻,这个方就不宜使用,病性不符了,这是藿香正气散。
       这个我们前面讨论了燥湿和胃里边两张方,也讨论了不换金正气散,再结合我们在前面祛暑剂曾经讨论过香薷散,这四个方比较一下,在使用当中有什么区别?使用当中有什么区别?这个我们首先看平胃散,从方剂性质上来讲,平胃散和后面我们讲香薷散基本上都是一个基础方,我们前面讲过方剂的性质,历来的方,我们至少应该把它们分为三类,不同的性质。不同性质的方,在学习的方法上,学习方法、使用规律上有一定区别,基础方往往反映了一些基本的病机、基本证型,临床较少单独使用,都是要经过临床针对具体的病机证型加减化裁组合使用,它针对基本病机、基本证候的,这是基础方。第二类,常用方,常用方往往使用频率很高,组成照顾方面也比较多,经过历代的运用,都行之有效,疗效确凿,这一类。当然还有一类代表方,代表了一类学术思想,学习这类方,要结合作者个人,或者他的学派擅长的一种学术特点,学术思想来理解运用那个方。这里我们说平胃散和香薷散它是一个基础方。这四个方共同特点,它都是有除湿和胃,恢复气机升降,临床上都可以用于,比如吐泻这些湿邪阻滞脾胃,脾胃运化障碍,升降失常这些表现的。作为平胃散应该说,它燥湿为主,兼有运脾作用,它是个基础方。不换金正气散和藿香正气散,那这两个方比较,不换金正气散、藿香正气散都能解表,都是外有表寒,但不换金正气散和藿香正气散比起来,无论解表力量,或者祛湿和中的力量,不换金正气散都要弱一些,藿香正气散强一些,所以应该说不换金正气散往往用于这种外感风寒、内伤湿滞的轻证,这是和藿香正气散的一个区别。那这个香薷散和藿香正气散比较起来,香薷散是夏月外感风寒、内伤湿滞,湿邪阻滞气机,这个首先第一个,季节性上香薷散擅长于祛暑解表,暑天解表,同时作为外来风寒,藿香正气散本身解表力量强于香薷散,化湿和中力量也强于香薷散,所以这四个方在比较基础上,应该灵活的正确使用。
       第二节 清热祛湿
       下面一节,我们讨论祛湿剂第二节清热祛湿。清热祛湿,这个治法适用于湿热证。那湿热来源的话,可以多个方面,一个外来气候因素,比如夏天,特别是长夏,多雨季节,外来湿热,容易使人从外而入,湿热外感,另外可以对内,内生湿浊,湿浊,所以体质阳热偏盛之体,可以湿和热合形成湿热证,湿热内盛、湿热内蕴了。另外有些湿邪郁遏也可以化热,至于湿热产生原因可以由外、由内,都可以产生。在我们这个病证里边,整个湿热证候一般大体上,可以分为三个大类:一个是湿热在表,湿热外来,外感,在表;第二个湿热内蕴,或者内盛,那湿热内蕴、内盛,往往是以中焦为病变中心,湿邪归脾了,以中焦湿热为基础。湿热阻滞中焦,可以熏蒸四旁,引起全身其他部位的湿热反应;另外作为下部来讲,临床常见湿热下注,造成下部的湿热证候。所以病证归类来说,可以体表偏上的湿热,外邪引起居多,那湿温病初起;那对内,“大凡有湿热发生,脾胃首当其冲”,湿热往往以脾胃为病变中心,即使你外来湿热形成了,往往也影响脾胃,湿热内蕴、湿热内盛;在下部,以湿热下注为主要表现。所以这是大体湿热,湿热证的一些病位特点。
       这个湿热,清热祛湿,治疗湿热用药的话,那我们这里说清热利湿为主的,“治湿邪利小便”是一个很重要的治法,有的说“治湿不利(其)小便,非其治也”。治湿,不管是湿热、寒湿,利水是给出路的方法,当然你祛湿,“气行则湿行,气行则湿化”。治湿热很重要宣畅,宣畅就(是)畅通上、中、下三焦的气机,又要结合理气药了。另外湿邪阻滞,如果和有形实邪阻滞呢,特别是因为往往影响中焦为病变中心,影响胃肠道,所以和有形实邪阻滞,还可以合寒下方法、泻下方法,泻下湿热积滞,也是一个祛除湿热的常用的治法。另外在有湿热的情况下,可以伤人的正气,热邪伤阴了,湿热可以化燥了,所以也应该有结合补益药。补益可以,包括就是健脾方面,或者补益阴血,这是配伍上常用的。常用药物清热利湿是多用的,有一部分我们后面要讲到的,像连朴饮、二妙散,这些也有,以清热燥湿药为主,总体是两类,除湿热,清热利湿、清热燥湿,都是治湿热常用的、为主的,但是用得更多的是清热利湿。这是清热祛湿病证的部位特点,用药的一个特点。
       湿热病应该说是非常复杂,在临床辨证方面也比较麻烦。有时你说认证,认识这个湿热证,它有什么功能特点呢?为什么在临床很难确认呢?证,由于湿热的病性所决定的。你比如湿在中医分类里,病邪分类,湿是阴邪,热是阳邪,所以两个胶结在一起,阴阳两种病邪结合在一起,这种状况在其他病邪当中,其他状况下还少,而湿热胶结一起是非常多的,有的说胶结在一起,胶结难解,形容它如油入面,油和面搅和在一起怎么分得清?那在辨证当中,就产生阴阳两种病邪胶结在一起难以确认的状况。所以初学这一方的运用,初学这一主治的时候,有的时候在临床就很难理解了。不像那个寒证、热证,单纯的寒证、热证比较好认,热证发热就是发热,寒证恶寒就是恶寒,热证发热汗出汗多出汗,那就是(热证),或者热实互结,大便秘结,就是秘结;或者协热下痢泄泻,那就是泄泻。它这是湿热证,有个特点,往往出现一些矛盾症状。这些矛盾症状,我有时候打个比方,就说它有点阴阳怪气,怎么叫阴阳怪气呢?湿为阴邪,热为阳邪,阴阳两种病邪胶结在一起。你说像阳邪吧!它又不像;像阴邪吧!也不典型。你比如举几个常见的湿热症状。湿热,热证要发烧了,要发热了,但一写到湿热症状,经常主治里就身热不扬,体温不高,透不出来,哎,病人觉得热,一量体温,并不很高,而稍稍有点,所以有的主治,主治证候描述上写身热不扬。你比如出汗,热证要出汗,热迫津液外泄要出汗,但是湿热出汗,汗出后面要加两个字,往往“不畅”,出又想出,又出不透,很难受,因为夏天很闷热,湿热的季节,人就有一种,要出汗出不透,汗出不畅这种(感觉),正常情况下都有,在病理状况下,往往出汗,汗出不畅,甚至于出汗他不是全身出,“但头汗出,齐颈而还”,一说出汗,病人说出啊,那但是他说,我只是头上一阵出来,脖子以下就不出了,这是湿热特点,矛盾的特点。像泄泻,湿热下注可以造成泄泻,而且湿热是痢疾当中发病率较高的一种致病因素,湿热痢疾比其他痢疾要多,湿热引起泄泻的话,往往泻而不爽,虽然泻,但是伴随有里急后重这些气机阻滞的特点,热邪伤津液,人要口干,遇到湿热特点,他口干,但是后面有一句,“不欲饮”,口干不想喝水,又是矛盾的。所以我们归纳,比如说身热不扬,汗出不畅,泻而不爽,口干不欲饮,这些表现都是湿热阴阳两种对立的病性的,对立病性这个病邪胶结在一起产生的一种矛盾状况,这就造成了在临床辨识证候的时候一定的难度。但是湿热为病,产生的这个影响的病种是很多的。所以在《温病学》当中,专门有湿温,像薛生白的《温热病篇》,专门研究湿热病治疗的,这个方面积累了丰富(的)经验。
       我们在祛湿剂当中,清热祛湿这一节是最大的,也有很多名方。所以这一节,很好把这些方子掌握好,特别是其中Ⅰ类重点方了,都是临床常用的。
       茵陈蒿汤
       下面我们讨论清热祛湿这一节,第一个方茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是个名方了,这个方是《伤寒论》上张仲景的方,张仲景《伤寒论》的方,它主治证候说起来非常简单,湿热黄疸,就四个字。从一千八百多年前《伤寒论》到现在,作为湿热黄疸,湿热并重的,湿和热并重的黄疸,这个方一直作为首选方剂,所以长期以来,疗效是确定的,但这个方我们要注意它的性质,它是基础方,张仲景有很多基础方了。通过这个基础方学习,告诉你一些治法的用药的一些特点,所以它是治疗湿热黄疸的基础方。我们知道治疗黄疸,首先黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的,一般称为阳黄;寒湿(称为)阴黄。寒湿往往都阳气不足,不能温化了,水湿郁滞了,又发黄了;湿热都是一个,湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢发黄。
       茵陈蒿汤主治的湿热黄疸,首先从湿热比较来讲,我们把它叫湿热并重,湿热并重这要注意。因为治疗湿热证,首先要分清湿和热的多少?有湿重于热的,有热重于湿的,有湿热并重的,作为黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗湿热黄疸,这个湿热怎么会发生黄疸?我们这里这个表上讨论了湿热形成的和湿热交蒸发黄的一个过程。这一类有些由外邪入里化热,外邪再入里,邪正相争要化热,本身脾胃就有湿浊的基础,脾胃比如运化能力差了,或者水湿之体,脾胃湿多本身内阻,湿不得下泄,湿没有出路。
       外邪入里化热,热又不能外达,这样湿热就会交蒸,交蒸在哪里呢?交蒸在中焦。我们前面说湿热,特别内在的湿热都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁,熏蒸肝胆使胆汁外溢,熏蒸肝胆,气机阻滞,胆汁正常的一个疏泄发生障碍,外溢肌肤,就成发黄,这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄,这又是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。当然这里就涉及到一个由外邪入里化热,和脾胃湿多内阻,内外两种因素的结合,这个成因问题。然后这种外邪入里化热,热不及时地外透,湿浊阻滞是又不能够及时的排泄,所以湿热交蒸,形成了熏蒸肝胆。湿热交蒸熏蒸肝胆,除了胆汁外溢发黄,形成黄疸之外,它可以伴随一系列的湿热表现。这个病机分析表就是说湿热很炽盛可以发热;如果热邪较重伤津,可以口渴欲饮;如果说湿热熏蒸没有向体表熏蒸,这个时候外邪还没完全入里,可以无汗;即使湿热熏蒸出汗,往往但头汗出,一般头部出汗为主,上部、头部出汗为主,不会全身出汗;湿热阻滞气机,使中焦气机升降失常的,也可以恶心呕吐,这里我们提到湿热引起的呕吐了;腹部微微胀满,也是湿邪阻滞气机所造成(的);大便不爽,或者秘结这都是中焦湿热阻滞在胃肠,如果和胃肠糟粕相结合,就会造成大便秘结,阻滞气机,气机不利,大便不爽;小便短赤,中焦湿热下注,影响膀胱气化,可以造成小便短赤。一般舌象、脉象,舌苔多为黄腻,湿热舌苔多为黄腻,脉来沉数,或者滑数,因为这个是湿热并重的,所以沉数、滑数反映出热象明显了,苔黄腻了,因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。
       在治法方面,我们根据这个黄疸形成是以湿热在中焦熏蒸肝胆,而且它也影响到了一些,比如下焦,上下也会迫及,湿热盘踞,郁滞在中焦,熏蒸四旁了,你上面可以出汗,但头汗出了、口渴了,下面可以大便秘结、大便不爽、小便短赤。治疗上这是个基础方,以茵陈作君药。茵陈长期以来已经成为治黄疸的首选药物,可以说不管是湿热黄疸、寒湿黄疸,都可以用茵陈,茵陈有较好的利胆退黄作用,在这个方里,茵陈可以清热利湿。茵陈还有疏肝作用,我们前面讲到镇肝熄风汤的时候讲到过,茵陈有疏肝作用,疏肝有助于利胆,疏肝有助于利胆,同时茵陈清热利湿,有助于消除引起黄疸的湿热这个病因,给湿热以出路,使湿热从小便排出。所以茵陈在这个方里作君药,它作用应该认识到两方面,一个针对治病之因,那就清热利湿,一个疏肝有助于利胆,这是君药。这个方(的)臣药栀子,栀子这味药苦寒,能够清热泻火,同时它也有利胆退黄作用,特别是栀子有利水作用,能够增强茵陈的清利湿热作用,使湿热从小便排出,这是给湿热增加出路。这个方佐药是大黄,大黄这味药是多功效的,我们说大黄可以泄下热结,泄下热实互结了,大黄可以活血化瘀了,大黄可以凉血了,大黄能够清热解毒了,大黄也能利胆退黄,本身大黄就有利胆退黄作用,同时在这个方里,大黄利用它的清热通腑力量,可以使湿热从肠道排出,大黄、栀子相配以后,可以(使)湿热之邪从大小便排出,增加出路。所以这个方的构思,它是一个祛除湿热之邪是多方面的,而且三味药都是寒凉性质的,都具有较强的清热利胆退黄作用。因此,就成为一个治疗湿热黄疸的一张很有名的基础方。后世有很多治黄疸的方子、方法,都以这个方作为基础,使用很广泛。
       这个方的配伍特点,利湿和泄热并进,也就是说它除湿的力量,清热力量都较强,这是第一个特点,因为它针对了湿热并重,利湿与泄热并进。利湿,栀子、茵陈都有较好的利水作用,清热利水,三个药都能清热,都能起到利胆退黄力量,泄热与利湿并进,这是一个。第二个方面,为了祛除湿热之邪,它采取通利二便,前后分消,那也就是说使湿热从大小便排出,增加湿热的出路了。
       在临床运用当中,辨证要点这是个阳黄证,湿热黄疸是个阳黄证,所以我们教材主治里写的一身面目俱黄,黄色鲜明。历来古代比喻,“黄色鲜明如橘汁色”,阳黄证,比较明亮;阴黄证,黄而晦暗。怎么知道它是阳黄、是湿热呢?从舌苔黄腻,脉沉数,或者滑数有力,这实证为主了,沉数、滑数有力,这是一个基本的舌脉依据。当临床使用的时候,运用这个方,我们不是光三个药了,还要根据它具体情况,这个是湿热并重。如果说湿重一些,或者热重一些,这个怎么办呢?可以随症加减。

本书目录

第01 讲 绪言 总论:方剂学发展简史(一)
第02 讲 总论:方剂学发展简史(二)
第03 讲 总论:方剂与治法(一)
第04 讲 总论:方剂与治法(二)
第05 讲 总论:方剂与治法(三)
第06 讲 总论:方剂与治法(四)
第07 讲 总论:方剂与治法(五)方剂的分类 方剂的组成和变化(一)
第08 讲 总论:方剂的组成和变化(二)
第09 讲 总论:方剂的组成和变化(三)
第10 讲 总论:方剂的组成和变化(四)
第11 讲 总论:方剂的组成和变化(五)
第12 讲 总论:方剂的组成和变化(六) 剂型
第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表:麻黄汤(一)
第14 讲 辛温解表:麻黄汤(二) 桂枝汤(一)
第15 讲 辛温解表:桂枝汤(二) 九味羌活汤(一)
第16 讲 辛温解表:九味羌活汤(二) 香苏散
第17 讲 辛温解表:小青龙汤 止嗽散(一)
第18 讲 辛温解表:止嗽散(二) 辛凉解表:银翘散(一)
第19 讲 辛凉解表:银翘散(二) 桑菊饮 麻杏石甘汤(一)
第20 讲 辛凉解表:麻杏石甘汤(二) 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表:败毒散(一)
第21 讲 扶正解表:败毒散(二) 参苏饮 麻黄附子细辛汤(一)
第22 讲 扶正解表:麻黄附子细辛汤(二) 寒下:大承气汤(一)
第23 讲 寒下:大承气汤(二) 大黄牡丹汤
第24 讲 温下:大黄附子汤、温脾汤 润下:麻子仁丸、济川煎(一)
第25 讲 润下:济川煎(二) 逐水:十枣汤 攻补兼施:黄龙汤
第26 讲 和解剂概述 和解少阳:小柴胡汤 大柴胡汤(一)
第27 讲 和解少阳:大柴胡汤(二) 蒿芩清胆汤 调和肝脾:四逆散(一)
第28 讲 调和肝脾:四逆散(二) 逍遥散(一)
第29 讲 调和肝脾:逍遥散(二) 痛泻要方(一)
第30 讲 调和肝脾:痛泻要方(二)调和肠胃:半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热:白虎汤
第31 讲 清气分热:竹叶石膏汤 清营凉血:清营汤 犀角地黄汤
第32 讲 清热解毒:黄连解毒汤 凉膈散 普济消毒饮 仙方活命饮(一)
第33 讲 清热解毒:仙方活命饮(二) 清脏腑热:导赤散 龙胆泻肝汤(一)
第34 讲 清脏腑热:龙胆泻肝汤(二) 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散(一)
第35 讲 清脏腑热:清胃散(二) 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤(一)
第36 讲 清脏腑热:芍药汤(二) 白头翁汤 清虚热:青蒿鳖甲汤 当归六黄汤(一)
第37 讲 清虚热:当归六黄汤(二) 祛暑剂概述 祛暑剂:香薷散
第38 讲 祛暑剂:清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒:理中丸 小建中汤 吴茱萸汤(一)
第39 讲 温中祛寒:吴茱萸汤(二) 回阳救逆:四逆汤
第40 讲 温经散寒:当归四逆汤 阳和汤
第41 讲 补益剂概述 补气:四君子汤 参苓白术散 补中益气汤(一)
第42 讲 补气:补中益气汤(二) 生脉散 玉屏风散 完带汤(一)
第43 讲 补气:完带汤(二) 补血:四物汤 当归补血汤(一)
第44 讲 补血:当归补血汤(二) 归脾汤
第45 讲 气血双补:炙甘草汤 补阴:六味地黄丸(一)
第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸
第47 讲 补阴:一贯煎 补阳:肾气丸(一)
第48 讲 补阳:肾气丸(二) 右归丸 阴阳双补:地黄饮子 固摄剂概述
第49 讲 固表止汗:牡蛎散 敛肺止汗:九仙散 涩肠固脱:真人养脏汤 四神丸
第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一)
第51 讲 固崩止带:易黄汤(二) 安神剂概述 重镇安神:朱砂安神丸 滋养安神:天王补心丹 酸枣仁汤
第52 讲 开窍剂概述 凉开:安宫牛黄丸 紫雪
第53 讲 凉开:至宝丹 温开:苏合香丸
第54 讲 理气剂概述 行气:越鞠丸 枳实薤白桂枝汤
第55 讲 行气:半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气:苏子降气丸(一)
第56 讲 降气:苏子降气丸(二) 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤
第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀:桃核承气汤 血府逐瘀汤
第58 讲 活血祛瘀:补阳还五汤 复元活血汤
第59 讲 活血祛瘀:温经汤 生化汤 失笑散
第60 讲 活血祛瘀:桂枝茯苓丸 止血:十灰散 咳血方
第61 讲 止血:小蓟饮子 槐花散 黄土汤
第62 讲 治风剂概述 疏散外风:川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹
第63 讲 疏散外风:牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述
第64 讲 平熄内风:羚角钩藤汤 镇肝熄风汤(一)
第65 讲 平熄内风:镇肝熄风汤(二) 天麻钩藤饮 大定风珠
第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥:杏苏散 桑杏汤
第67 讲 轻宣外燥:清燥救肺汤 滋阴润燥:增液汤 麦门冬汤(一)
第68 讲 滋阴润燥:麦门冬汤(二) 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃:平胃散(一)
第69 讲 燥湿和胃:平胃散(二) 藿香正气散 清热祛湿:茵陈蒿汤(一)
第70 讲 清热祛湿:茵陈蒿汤(二) 八正散 三仁汤(一)
第71 讲 清热祛湿:三仁汤(二) 甘露消毒丹 当归拈痛汤
第72 讲 清热祛湿:二妙散 利水渗湿:五苓散 猪苓汤(一)
第73 讲 利水渗湿:猪苓汤(二) 防己黄芪汤 温化寒湿:苓桂术甘汤
第74 讲 温化寒湿:真武汤 实脾散(一)
第75 讲 温化寒湿:实脾散(二) 萆薢分清饮 祛风胜湿:羌活胜湿汤 独活寄生汤(一)
第76 讲 祛风胜湿:独活寄生汤(二) 祛痰剂概述 燥湿化痰:二陈汤 温胆汤(一)
第77 讲 燥湿化痰:温胆汤(二) 清热化痰:清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰:贝母瓜蒌散(一)
第78 讲 润燥化痰:贝母瓜蒌散(二) 温化寒痰:苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤
第79 讲 化痰熄风:半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞:保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述
第80 讲 健脾消食:健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述
第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(一)
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)