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《方剂学讲稿》邓中甲
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)
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       下面我们看用量特点。中医这个量,很多学员学习中医,觉得很大的困难是量的问题。现代医学有些医生认为中医定性可以,定量不行。实际上中医这个量有它自己一定的优势。要说起中医这个量,我们说中医学产生在综合时代。综合时代整体动态,它对量的处理有它很多特点。它其中可能人们经常不理解的东西发掘出来,整理出来,还有闪光的东西。我认为中医用量有三大特点,有的时候说是三个基本原理:一个动量原理,不管诊断上的量,或者方药上用的量都是动态的,没有静态的。现代医学量它是一个用药公斤体重,静态的,是多少就多少。那诊断上也是非常精确的。现在逐渐在实践当中,可以说被动的向动量转变,中医很常用的一个动量原理,西医是静量为主的。你看五十年代,教科书,现代医学教科书上谈到人体正常体温,37度,脉搏72次,呼吸18次,精确到个位数。现在呢,脉搏60到90都是正常范围。0到66次到90多大的差距啊,多大的动态量的范围啊。五十年代书里边转氨酶30,非常精确,现在一个波动量范围很大,静量向动量的过渡。中医强调的这种动量,你看诊断上用的量,舌质淡,舌质淡红,舌质红,舌质绛、紫,从舌质淡到淡红到红、绛、紫,它把以红为基础划分为很多个动量范围。因为这个量变化在正常范围内,还是受很多因素的影响,没有绝对精确的静量,而是相对的动量。所以首先一个呢,是个中医的动量原理。出汗,描述微汗、汗出、大汗、大汗淋漓,这样描述。那现代医学强调,出汗,水液丧失,引起水和电解质平衡。你要补液多少,要尽量精确。那这个中医的用量特点不同,中医用量特点里还有一个,量值辨证。量值辨证就是说,应该讲一定的量它产生的实际作用和意义是值,我们也用的这个数学上这个概念——量,它有它的值。所谓值是指的一定的量所产生的实际意义和作用称之为值。那现代医学呢,处理的量值关系呢,是量值统一。你血色素低于多少,那你就是贫血。你尽管病人感觉什么都没有什么异常,血色素低,哦,那你就是贫血。如果病人已经很不舒服了,觉得很虚弱,一查,血色素正常,(就断定)你没有贫血,那这个量值统一,中医不是这样。中医是量值辨证,辨证的,等量可以不等值,不等量可以等值,这是在综合时代产生的中医学处理量值关系上一个特殊的,和现代的一般自然科学里很多是不同的,特别和现代医学不同。现代的问题用现代手段方法研究中医的时候,连思维特点上仍然是以现代思维特点,分析时代思维特点来研究中医,作为标准来衡量中医。你比如等量不等值,不等量等值这一点,我们临床上有的看到,一诊脉,用机器来诊脉,现在用脉象仪,一描述出来的,我们就发生过(像)过去(用)脉象仪,人们检测它,请老中医看病,脉象仪描出两个病人,脉象仪描的一样,细脉,细是幅度,幅度一样的宽窄,那就是好像有客观指标。那中西医结合医生选用两个脉描出来都是一样幅度脉象的病人,就请老中医诊。老中医诊脉以后,他说这个是细脉,气虚血少,那个脉还正常,脉象正常。当然这些医生就说这个老中医摸脉是乱摸的,怎么没有一个标准?机器描述是一样的,怎么会他一个正常一个不正常?实际上这个不难理解。这个量出来看似等量,但是老中医诊断的时候综合因素考虑一下它是不等值的。你比如说,一个人(牛)高马大的,一米八的年青人,他如果出现这种幅度的脉象,那相比之下呢,他是气虚血少。如果同样幅度这个脉象,是在一米五几的一个女同志身上,坐办公室的,它出现,她属于正常。所以你不能孤立地从一个量上来判断。中医强调,量和值辨证来看,通过综合因素考虑辨证,等量可以不等值,不等量可以等值,为什么说呢?你比如说(用)脉象仪所描述出来的是一个弦脉,如按琴弦,弦脉,弦脉在中医的辨证里,可以主不同的病。大家都是弦脉,你说这个量是相等的,但是有的可以主痰湿,有的主肝病,有的主疼痛,等量可以不等值。这种在综合时代运用的思维方法,对量的这种处理方法,和分析时代量值统一,简单统一是不一样的。所以不应该用现代医学的量值统一来衡量,而作为标准来看待中医学的量值辨证。其实综合时代的这种思维在我们日常生活当中也经常在使用。我举个简单的例子,大家都要上街买东西,比如在我们成都,大家都知道要买菜的话,到清泗桥那个大市场菜最便宜,你到我们学校附近,清阳菜市场菜就最贵,那多种因素作用。你同样比如说一块钱,到清泗桥的市场你可能买到三个鸡蛋,你到清阳大市场,可能买到两个鸡蛋。一块钱是等量,至于你吃到嘴里的实际意义和作用,鸡蛋数量不等,等量不等值。那再比如讲,你比如这个单位给职工搞福利,每个人都发一米的布,一米料子做衣服,都说很公平,大家一米,而我说不公平,为什么呢?你发的料子可能有的人做出来的裤子很长,他个子矮。有的身体高的呢,他不够,等量不等值,反过来不等量等值。根据人体的情况,身高情况发不同的量,可能最后都是合适的一身衣服,值相等的,不等量等值。这种在日常生活当中很普遍,中医学的古代综合时代产生的中医学,它运用的量有量值辨证这个特点,它要结合综合因素。你同样在北方使用药物,再把这个药物用到南方使用,量如果相等,它产生的值不同,意义不同。黑龙江的人用起麻黄来15克无所谓,但江苏的老师他只能开6克。你给他15克,那这个值就不等了,发汗太过了。所以用量特点第二个,有个量值辨证。第三点,更具有特色的,量式综合。量是数量的量,式是形式、态式这个式,量式综合。要把量,一定的量和它的运用态式综合起来判断它的值,这个量式综合,非常重要。因为现代医学研究往往把量和式分开,中医学在东方哲学的指导下,它把物质的量和值、和运动不可分割的结合在一起研究。实际上客观世界的事物都是运动的,没有孤立、静止这种事物。所以量,一定的量都是在它一定的运动态式下反映出来的。比如中医处理这些问题的时候,你看出汗,中医不见得强调具体出了多少数量,精确的出汗,这个量,他微汗,汗出,大汗,大汗淋漓,动量,一个个范围就可以了,不是说你上次(出)汗有多少毫升。但特别强调这个汗是怎么情况下出的,(是)白天出的,(还是)晚上出的,醒了出的,(还是)睡着了出的,(还是)发热的时候出的,或者出了汗以后热还不退,这种不同的运动态式下对它的实际意义,诊断意义是很强的。量式综合,发热,比如说,中医不见得要求对发热的具体量来说可以微热、发热、大热、热极,这样几个量的范围,它不见得精确到你多少度,不要求这个,但是它十分重视这种发热是在什么运动态式下发生的。比如说,发热和怕冷同时出现,恶寒发热同时并见,这个意义就很重要了,就反映出表证这种发热特点。或者说发热是低热,晚上发热,或者傍晚发热,这是发热的运动态式,是什么状况的,那它的被诊断的意义判断就不同了。量式,什么运动态式,综合才有实际意义。所以中医学在综合时代产生的中医学,它对量上有这样一些特点。量式综合,我们其他的学科,或者是我们生活中用不用,其实大家是司空见惯了,经常在使用这样的一种方法。我举个大家容易理解的例子,你比如说,体育运动是很讲究量的,你速度多少,重量多少,但是我笼统的讲一句,这个人举重很厉害,能举一百五十公斤。一百五十公斤他就能得第一名吗?还不一定。为什么?如果是挺举这种运动态式,举一百五十公斤,他可能得不到第一名。但如果他是抓举一百五十公斤,他可能得第一名。挺举、抓举不同,在于他运动态式不同。又比如讲游泳,也是这个情况。你说二十秒游到终点,有的可以得第一名,有的可能得最后一名。为什么?如果他是自由泳,那就不稀奇,二十秒。如果他是蛙泳,那可能这就算快的了。所以他这个量要和他具体的运动态式相结合,量式综合。所以中医学用量特点里面,至少有三点和现代医学不同的:动量原理、量值辨证、量式综合。所以历来被人们不理解的,往往叹息的,认为中医学对于量的把握上是个欠缺,(但)就是这个方面还可以发掘出闪光的东西。那我们运用药物的时候,对量就不能用静止的方法来看。现在医学,有些医生认为,中医能定性,不能定量,这是由于不理解中医强调整体动态。因为量不同,它的功效发挥方向可以改变,你不能强求它一样的量。你比如说黄芪,黄芪我们一般用中等剂量和大剂量两种。黄芪中等剂量呢,是用来补脾益肺,补益脾肺的,补脾肺之气的。黄芪大剂量有固涩作用。柴胡呢,如果升举清阳,都用小剂量。柴胡中等剂量呢,用来疏肝理气;用大剂量呢,散表透邪,一般现在用到15克,散表透邪。中等剂量9克、12克这些疏肝理气。如果柴胡是用来升举清阳,像补中益气汤这些,一般都是小剂量,3克、4克就够了,李东垣只用了几分。苏叶也是这样,苏叶的中等剂量调和气血,偏大的剂量发表散寒,用小剂量只能解郁。人参呢,小剂量一般助正驱邪,中等剂量补益脾肺,大剂量可以益气救脱。所以它剂量不同,功效发挥方向,所主治的不同。金银花也是常用药,用在辛凉透表方面它小剂量,不宜太大。最有代表性的比如银翘散,那里边的金银花整个方才一次用六钱,银花、连翘虽然说在方中比例较大,但总量,做成粗散剂总量才六钱,含量就很小。如果银花、连翘用了大剂量的话,比如一两、二两,那别人一看这个方就是治长疮类的方,清热解毒为主了。所以用量不同,它功效发挥方向是不同的。芍药,大家看张仲景,用芍药用量的话,一般益阴养血中等剂量就可以了。用来缓急止痛都是大剂量,都用大剂量,桂枝加芍药汤,小建中汤,都比起像桂枝汤的芍药多,加倍。茯苓也是这样,茯苓我们多数用在健脾渗湿上,一般中等剂量就行。用在利水平冲上是大剂量,要平冲降逆用量较大。张仲景用四两以上,那我们临床上用量要偏大,它平冲降逆,平水气之上逆作用才好。这是我们讲到用量,用一些药来举例子说明它用量的这个特点。我们平时用薄荷这些都是这样,用它中等剂量可以清利头目,大剂量侧重在偏于清热解毒作用。
       炮制方法和剂型,也是控制药物功效发挥的一个重要因素。你比如这个炮制方法,我们拿白术来讲,生用白术,健脾燥湿,治水湿病证多用;炒用,炒白术益气健脾;焦白术,消积,消食积,健脾消积。不同炮制的功效发挥方向就不同,那这情况很多。比如柴胡,生用发散,散邪为主;酒制能够行气活血;醋制调肝入肝。大黄呢,生用,攻下、泻下,通腑迅速;酒制入血分,可以活血化瘀;炒炭还可以凉血止血。黄芪生用,大剂量固涩力量强;蜜炙,炙黄芪,补益脾肺之气。甘草,生用有清热解毒作用;炙甘草益气和中;用甘草的梢还能止痛,清热止痛。
       刚才讲到炮制,剂型方面也是这样。我们在讲九味羌活汤的时候曾经讲到过,九味羌活汤用汤剂治疗外感风寒湿邪,内有蕴热。那治疗表证,表里同病,而是以外感风寒湿邪表证为主要的恶寒发热,头身酸楚疼痛无汗。用丸剂主要用于风寒湿痹,王好古的《此事难知》上写的九味羌活汤的时候曾经提到过:治痹证用丸剂尤妙,痹证用丸剂更好。理中丸,用丸剂治疗中焦虚寒,吐利腹痛,理中丸前面讲了。但同样的组成,张仲景还有个理中汤,汤剂,用于阳虚胸痹,这主治不同了,功效发挥方向有区别。又比如麻子仁丸,原书要求剂型、服法很讲究,他用丸剂,如梧桐子大,每次吃十颗,逐渐增加,以知为度。那丸剂是起到什么(作用)?润下。这个方是在润下剂里边,但你开成汤剂的,那里边有这种小承气汤,那就成了轻下。轻下、润下,概念是不同的。所以不同的剂型,功效发挥的程度、方向可有区别。
       煎服方法,我们过去散在也提到过,现在把它综合起来谈一下。四逆汤类的,那四逆汤类姜附同用,这类的方最好是不要喝得太烫,不要趁热服,放凉一点,服法当中体现一个反佐。解表类的方要煎的时间短,煎药的时间短,像银翘散,煎药的时间长,我们在讲银翘散的时候提到过,煎药时间长了以后,芳香宣透,辛凉解表成份挥发掉了,只剩了清热解毒的了。那样最后功效发挥方向本来是一付治感冒的药,变成了治长疮的药了。吴茱萸的服法在左金丸里提到过,吴茱萸的服法也是冷服为好,放凉一点喝。当然配伍环境的制约里和黄连同用副作用小。复元活血汤炮制上要求柴胡、大黄酒制,服法上要求用酒来煎服,水酒同煎,那样才能起作用。我们在临床上又有过不注意服法以后的教训,这在前面讲复元活血方的时候曾经提到过。前面讲的主要是控制多功效的单味中药功效发挥方向的一些决定性因素,这里主要指配伍环境、用量特点、炮制方法、剂型选择,以及煎服方法等等,这是我们学习方剂当中十分重要的,真正在临床起作用的。你在记住了方的组成、功用主治之后,如果不了解这些有关方面的(知识),你还是没掌握好这张方。尤其组织方剂当中,因为我觉得配伍的概念里包括了这些因素,这些因素反映出配伍的一种技巧,配伍技巧,包括了环境、用量、炮制。炮制有药物,你选择什么炮制的药物,以及选择什么剂型,怎么样的煎药、服药方法,都是你考虑配伍的时候要考虑到的,这就是配伍技巧。所以这个教材和过去的不同。过去强调了两个方面,一个方面是病机、治法是正确的,治法是指导遣药组方的原则。那治法确立的正确是建立在病机确定正确的基础上,针对病机才产生治法。这是第一个环节,很重要,用好方很重要的环节。第二个环节呢,组织一张有序的方剂,主次分明的,是有序的,不是杂乱无章的方剂的话,那是要考虑君臣佐使。这个是方剂组成的基本结构,这是第二个环节,也很重要。第三个,这是我们教材提出来(的),在组织方剂当中还有一个十分重要环节就是配伍技巧,这是本教材十分强调的配伍技巧,这是通过配伍控制药物功效发挥方向。前面我们讲的这些方面都是控制药物发挥方向的一些配伍技巧,在学习每个具体方剂的时候呢,不少方都相应提出来了这些技巧,常用的组合、用量特点、炮制的要求,剂型的意义、煎服方法的要求等。希望同学们在学习当中要注意这些问题,将来临床非常实用。
       最后我想讨论一点,这个教材各部分内容,它这个组织编写当中一些规律性。方名出处,现在这个教材如果按过去排序算第七版。这个教材里方名出处有很多,相比较过去的六版,特别(是)以前(的)五版出处改变了,不少方剂的出处经过考证改变了。当然这个考证要和现代人们的中医科研的成果这个基础上,在这个基础上实现的。所以现在中医的很多,包括参考的工具书里边,经历二十多年时间整理搞成的《中医方剂大辞典》,南京中医药大学彭怀仁教授主编的,这里面的考证出处就比较精确。我们有很多以《中医方剂大辞典》为线索,再去找原著来考证这个出处,所以这个教材的有些方的出处,数量也不少。和过去教材比,改变了它的出处,这是一个说明。组成,组成方面呢,一般都写着出处,原书出处里边的组成。因为很多方的组成在历史上有所变化。特别到了清代《医方集解》里边,有的加陈皮,有的加姜枣,这类都有过变化。所以以原书出处为标准,基本是这样的。用法呢,一般每个方后面在用法里面照录了原书用法,也注明现代用法供参考。
       第四个,主治问题,就比较复杂。主治的常用表述方法我们进行了相对的统一,因为过去教材里有一种情况,就是说把这个经典著作的原文当作主治,那出现了一些经典著作原文里当时语言,或者是令人费解,不能直接看懂的一些语言,或者排列方法。你比如像四逆散,就把基本完整的一条四逆散,《伤寒论》里的四逆散的原文当作主治,而把宋以后到目前来说用得较多的四逆散治疗肝脾气郁,这类证型的主治就不写。而我们方剂学的任务应该是什么呢?从原书出来这方以后,后世多少年来运用了一些总的一种规律和认识,不是仅仅读《伤寒》方,因此只讲《伤寒》时代的用法。所以这次基本上尽量的在正方里不用原文作主治。有些原文经过了必须改写,不用原文当主治,这要说明。另外主治证候的规范问题,一般有两种形式:一个病名,病机,加证候。比如湿热黄疸,黄疸是病名,湿热是病机。证候,这一身面目俱黄,黄色鲜明如橘子色等等,这是具体叙述的证候。病名,病机,加证候。它有些那个方应用范围较宽,常用于异病同治的,那就是说病机加证候。某某某某病机加证,然后后面具体证候反应。肝郁脾虚证,然后后面逍遥散证的具体表现,基本规范为这种表达方式。那作为证候来说呢,这里要说明一下,一个比较完整的证候,应该有主证、兼证加佐证。这前面在讲解表剂中曾经提到过,我们这里还是强调一下。尽管现在教材很多方剂的主治证候还不能用这个主证、兼证、佐证完全把它规范,大多数尽量地把它规范。主证实际上是确定这个病机最基本的要素。你有恶寒发热无汗,才能说明是外感风寒表实证,这是个最基本的要素,是主证,缺一不可,强调缺一不可。兼证是在这个主证基础上可能发生,较多发生的兼证。佐证一般是指舌象、脉象,是一种参考校正的依据。对于中医证候的规范化呢,有一个大家努力漫长的过程。现在搞诊断的学科也在努力进行这个工作,但现在为了学习方剂学方便,我们方剂的主治部分尽可能向这种规范过渡,或者努力。当然还有个不断完善的过程,这仅仅初步开始是一个尝试了。
       方解方面呢,教材每一个方解有这五个方面:第一个简要的病机分析,简要病机分析,当然不是详细的,然后进行治法归纳。在这基础上,组方结构分析(君臣佐使)。结构分析的基础上进行配伍、用药技巧的强调。这前面讲了用药技巧,配伍用药技巧强调,或者是配伍环境,或者用量特点等等,最后进行配伍特点归纳。所以和过去教材相比呢,比较强调了配伍用药技巧,特别是配伍的一些基本组合,常用的基本组合。配伍特点归纳,这一点呢也进行一些规范。配伍特点归纳一般有三种基本方式,配伍特点实际上就是这个方反映出来治法上的特点,一定高度概括下反映的治法上的特点。我们归纳一般配伍特点不外三种形式:一种强调双法或多法并用的,比如本方配伍特点,补泻兼施,寒热并用,那就是补法、泻法、寒法、热法、凉法,或者多法并用,宣上、畅中、渗下,三焦分消,这都是双法和多法并用,强调这个。第二个呢,配伍特点强调治法的主次。多种治法他强调哪个为主?你比如说,我们讲到镇肝熄风汤强调,本方标本兼顾,以治标为主。那就是说它肝肾阴虚,肝阳化风,那平肝熄风潜阳这个方面是标,滋阴,滋补肝肾之阴,是本,治本治标,标本兼顾,但是是以治标为主,强调治法主次的,这在教材里也很多。你比如说我们归纳配伍特点,健脾丸,前面讲到的,这是一个消补兼施,以补为主,这种归纳方式就是强调主次的。最后一个呢,强调扬长避短的,就是强调这个方通过配伍,它的特点是能发挥长处,克服短处,制约副作用的。你比如说,也是总结这个方滋阴不敛邪,泻火不伐胃,补而不滞,滋而不腻,那这些都是这种配伍特点归纳的,扬长避短,既发挥疗效,又减少毒副作用,是这方面的意义。
       我们讲到影响药物功效发挥方向的一些因素,也讲到方剂教材的各项内容的规律性的一些安排,这是为了使同学们在学习特别自学当中了解一些各个项目的特点。这里第六部分临床运用,临床运用分三个部分。第一部分是证治要点,证治要点一般包括主证加佐证,这个我们前面讲的证候,有主证、兼证、佐证。主证加佐证基本上就是证治要点。第二,常用加减法,常用加减法主要是针对兼证或针对异病同治为主的,也就是这个方作为异病同治可以用于哪些方面,或者可能出现的兼证,这是加减法的范围。当然有些尽量尊重原书加减。现代运用,现代医学的一些疾病,较多运用的一些方面,但是要强调是在中医辨证论治基础上符合这个证型下的运用。这是临床运用部分。
       下面我们想谈一谈这本教材提出来的方剂性质问题,也是把182个方,正方里面在临床运用第一项后面基本都谈了这个方它的性质是什么?是基础方、代表方、常用方?为什么要强调方剂的性质呢?这一点在过去教材上没有明确。因为这三类方的学习方法和要求是不同的。我们先看基础方,我们教材里选择了很多基础方,基础方主要是通过它的学习掌握基础病机,掌握基本的证型以及基础的治法。基础病机、基本证型和基础治法。因为临床很多常用方都是在基础方的基础上发展而来的。所以基础方学习首先要掌握基础的病机、证型和治法。第二个通过基础方学习,以及基础方后面都有一系列的附方,而且同学们今后自学过程当中,古典医籍当中还会接触到很多由这个基础方所演化出来的后世发展的一些系列方剂。掌握基础方有助于熟悉以后的系列方剂。第三个学习基础方目的还在于掌握基本的一些配伍结构,也就是常用的一些配伍组合。这是前人往往从张仲景开始,以后历代人们在实践当中,探索摸索和总结出来的常用的一些配伍组合。这里涉及到配伍技巧,所以基础方学习好了,很多配伍技巧便于掌握。
       基本配伍结构,这些基础方对方剂学发展影响是很大的。我们这里就只举枳术汤为例,张仲景的枳术汤,枳实、白术两味药构成,有健脾消痞逐水利气这样的作用。这个方是《金匮要略》里的,《金匮要略》里提到:“心下坚,大如盘,边如旋盘,此水饮所作,枳术汤主之。”这是仲景的枳术汤。到了李东垣的《内外伤辨惑论》里面,他引了张元素的方枳术丸,枳实、白术两味药以荷叶烧饭为丸,作用主要是健脾消痞,消补兼施了。
       后世这两味药呢,这个小的基础方通过加味逐渐的就发展了,成为一个系列方剂。比如《医学入门》里加了木香,就成了木香枳术丸,到《景岳全书》加木香、砂仁就香砂枳术丸,到了《杂病源流犀烛》加陈皮就是橘皮枳术丸,《医学入门》里还有陈皮、半夏叫橘半枳术丸,木香、砂仁、陈皮、半夏联用呢,香砂枳术丸。这一系列的枳术丸都是在枳术汤的基础上产生的系列方剂,就基础方产生演化出来系列方剂。
       你比如我们这里又举到曲麦枳术丸、加味枳术丸、三补枳术丸、平补枳术丸等等,所以从仲景一张基础方枳术汤开始,一二千年来发展出来大量的以枳实、白术为主,适应各种情况的健脾消痞消食消积等等一些系列方剂。从这些系列方剂的学习中可以体会不同配伍,使全方的方向的一个改变。刚才我们讲的是基础方。
       第二类方叫代表方,代表方的学习要求呢,第一个要体会这张代表方它反映的主要学术思想,以及这个学术思想在历史上的地位。这代表方都是一些医家个人或者一个学术团体历史上形成了一种学派,代表他们的主要学术思想。所以通过代表方学习,从临床运用角度来更好理解这类学术思想,理解体会这类学术思想的内涵,以及了解它在历史上的地位。这是第一个。第二个呢通过代表方学习也能够熟悉在这个学术思想指导下,历史上相关系列方剂和它的运用。你比如说活血化瘀理论在付诸于实践中,王清任有很大贡献,所以像他的血府逐瘀汤,是活血化瘀和行气相结合的一张活血化瘀方面很有代表性的方剂。还包括他的有名的另外四个加起来五逐瘀汤这个系列方剂。那我们通过血府逐瘀汤的学习,体会他活血化瘀思想在历史上的地位,相关系列方剂和运用。像补阳还五汤这也反映了他益气活血方法,气虚血瘀理论的学术思想和历史上地位。包括像李东垣补中益气汤也是一张益气升陷方法的代表方,也有系列方剂,包括升阳益胃汤这些,都反映了他的学术思想。这类代表方很多了,包括像大补阴丸、越鞠丸这类都集中代表了一类学术思想。这是代表方。学习这些代表方还应该结合各家学说认识这种学术思想以及在历史上的地位影响等等。
       最后第三类我们把它叫常用方,这占的数量最多。常用方应当全面掌握这个方剂的功用、主治、证候、方解以及常用加减的方法,它往往是针对某一方面的病机、一方面疾病,这样要全面掌握该方的功用、主治、证候、方解和常用的加减方法。三类方的学习要求有所不同,这是和它们的性质不同所决定的。
       在最后一个方面,我们想讨论一下中医传统方药运用中,控制毒副作用的诸因素分析。为什么提出这个问题来呢?对于中药有没有毒副作用的问题,近年来讨论得比较多。对中药毒副作用过去都是一种感性认识,感性认识中间两种矛盾心态,很多老百姓都说化学药物现在医药化学药物都副作用明显,中药(是)天然药物,毒副作用小,好像很久以来,不仅是国内,连国外都有这样看法。就是说,中药比较安全。但是近些年来人们开始发现中药毒副作用,一会儿麻黄用来减肥在美国吃死人了,一会儿还用马兜铃酸、木通、龙胆草这些又临床出现问题了,于是有些就不能用了。这个问题怎么看?第一个首先中药有没有毒副作用?中医本身就说是药三分毒啊,用药有利有弊,用方有利无弊。对药物毒副作用这个看法在我们古代的人更害怕了,古代对中药都叫毒药,在西汉以前都叫毒药,在《淮南子》里记载还叫毒药。到汉成帝、汉和帝这种时期以后才改作本草,把中药叫本草在历史上是个很大的进步。那为什么这个时代变化它就不叫毒药叫本草了呢?这是掌握了或者开始对副作用控制有认识了、有方法了,中药毒副作用不是那么可怕了,这时名称才改变,应该看作历史上巨大的一个进步,并不是说中药没有毒副作用。首先应该有这样的认识,这是我们从历史回顾来看。毒副作用控制过程应该说是随着方剂学的发展而发展,方剂学产生配伍中间,本身就(是)解除毒副作用,制约毒副作用,减少缓和毒副作用的问题,这是医学认识的一种进步了。这一点前面讲方剂学发展简史的时候我曾经较多的作过这个历史回顾,讨论过这个问题。
       应该说中药是有毒副作用,但是必须按照中医理论和配伍技巧,按照控制毒副作用的方法经验来通过配伍来制约它。要正确地运用它,在中医理论和方法指导下来使用,不是抽象的说中药没有毒副作用,通过正确运用可以控制毒副作用。我们更应该关注的中医组药成方它怎么控制毒副作用?你照着控制方法做了,它就不会有或者就少有这个毒副作用。你现在用的方法不是根据中医的理论,方药有关理论和方法来做,你单用它的单味药,不是在中医理论指导下用,这样产生的毒副作用回过来怪中药的毒副作用,这是不合适的。所以下面我们重点讨论中医方药运用中控制毒副作用的十种方法,这一点明确了学习中医方剂也很重要。而且我觉得现代医学能够在这种十种方法里汲取一些有益的内容和方法,可能对现代医学还有很多借鉴。
       第一个多药相配,增效减毒。这个教材上控制毒副作用方法里有,它可以采取同性避免这种同性毒力“共振”,这里是个“共振”,异性毒力“相制”。因为相同药物或者相似药物,多药相配是相似的,你比如说羌活发散风寒湿止痛,防风也能发散风寒湿止痛,那能止痛药还多,川芎、白芷都可以。它为什么不就用一味羌活?量大一点,而是用三四味,每味的量减少一点。但多种药相配它能增效,相互协同来达到单味药能起的作用,甚至于更高。那用多味药意义还有个意思呢,就是说它能够异性毒力相制。一个药如果羌活乘以三,其它两味药不用,它量乘以三,功效固然乘以三了,甚至于不止,毒副作用它可以产生“共振”,它要大于三倍。那降低以后避免这个“共振”,多用几味药,那多几味药,多药相配,它(的)意义毒副作用不一定方向完全一样,我们把它叫异性毒力,异性毒力就会相制,方向不完全一致互相有个牵扯,那综合起来毒力要比单味药的总量增大。要小,毒副作用要小。这是中药配伍控制毒副作用的一种特别方法,跟现代医学不同。所以多药相配,增效减毒。那这种方法和现代有些新药研究中的二类药,特别是一类药这样的研究思想是不太一样,它越精炼越好,药物越少越好,一味药两味药,一味药,甚至于一种成分,一个部位,从这个方面来。这样它虽然好像从作用方面集中了,(但)副作用容易产生“共振”。这是中药用来控制毒副作用的一个重要方法。
       但是药量控制上也是,第二个药量的控制,也是很重要的。在药量控制方面中医中药都有个常用量,常用量就是不超过这个范围,它是限制它的一个(用量)。是药三分毒,达到一定量以上毒副作用就大了。这也是在用量上要注意的常用量范围。
       第三个炮制减毒,那大家都比较熟悉了,刚才说到半夏有毒性用生姜制,制约它的一些毒性,炮制,通过炮制。有很多炮制它是可以减轻毒副作用。
       另外佐制药,君臣佐使里面佐药三类:佐助药,佐制药,反佐药。佐制药主要消除药物的烈性毒性,这也是一种控制毒副作用(的方法)。你开比如归脾汤补益心脾了,养心安神了,它要加点木香,全方补而不滞,防止其中的补益药产生滋腻,阻滞气机,阻滞脾胃,产生这个副作用。佐制药,比如说经常我们有滋而不腻,补而不滞,有些祛邪药,祛邪不伤正,这些都是控制减弱毒副作用的一些配伍方法。
       另外对反佐药来讲,吃了要吐,我们配反佐药防止药病格拒,这也是控制毒副作用。
       在煎药方法方面,很多方都提出一些具体的要求。那你比如最简单常用像附子久煎,煎熬时间长直接就可以解除、减弱毒副作用,这大家都知道,司空见惯了。就反映出一种煎药的方法,时间长短,它跟毒副作用的控制有关系。
       另外服药的时间也是这样,有些(对)胃肠有刺激的,容易引起副作用的一些药物,我们往往饭后服用,以减少对胃肠道的刺激。
       道地药材的强调,道地药材是长年来中医药界在实践当中摸索出来的药物产地品种,它在发挥药效的同时毒副作用的一个不同。尽量采用毒副作用较小的,疗效好,毒副作用又较小。所以非常强调道地药材。我曾经说到过给我印象很深,新疆那个甘草,你稍微吃一些容易出鼻血,它那个毒副作用就比较明显。
       另外第九个剂型的限定,那就是说选择一定的剂型,对控制毒副作用有关。比如含有毒副作用的一些药物,我们往往做成丸剂,丸剂它有时候有蜂蜜这些,能够缓和,能够解毒。丸剂,丸者缓也。缓慢地吸收,缓慢发挥作用,那就可以一定程度减弱毒副作用的发挥。
       最后辨证论治的总体把握,这个非常重要的,我们看到的一些现代对毒副作用的报道里有些是不恰当的使用。有一次一个美国的医学代表团他们来问到的一个问题,现在美国用麻黄减肥,反而吃死了人了,说邓教授你怎么看?我说中医没有用麻黄减肥,你们怎么用呢?它就一味药,我说我倒是看到过单用生麻黄,用生麻黄再配伍了,不因人因地因时制宜,六十岁的一个老头用生麻黄18克,六钱,发汗太过,造成虚脱休克就死亡了,抢救来不及死亡。不是减肥,你其它也可以出现这种医疗问题。本身你单用生麻黄,不是在中医理论指导下,用量怎么掌握?不知道。你这样产生的医疗事故,你怎么怪到麻黄头上了?你辨证论治没有做,中药是在中医理论指导下的运用,那你现在说维生素,维生素吃多了还出问题呢。所以这一点避免毒副作用,辨证论治总体把握的正确首先是个前提,然后具体的技巧前面我们讲了还有九个方面。
       一二千年来长期的积累下来中医药丰富的经验,在前面九个方面体现的很多,都是用来控制毒副作用的,至少都是对控制毒副作用有一定作用的。如果不按这个方面去做,产生毒副作用你不能怪中医药,不能怪那味药物自身。所以我觉得学习中药方剂对中医药临床控制毒副作用的这些诸多方法,要有一个清醒的认识,才能客观的对待在现代中医药研究当中出现的一些现象,出现的一些问题。当然这不是反对说现代对于技术结合之后对毒副作用的认识和解决方法的研究,这个是应该的,用现代科技手段。但是和国际接轨的话呢,要有中医自身的特色,保持中医理论指导下这种运用,这是个前提。你在违反了这种运用的基础上,那你怪中医自身的方法,说它是这个问题,那是不公平的。
       以上所讨论的关于中医方药在运用中控制毒副作用的十种方法了,供同学们今后使用当中参考。当然这里面对于中医方药学习运用中的若干问题是自己的一些想法,并不见得都正确,本着百花齐放,百家争鸣,提出来和大家进行一个交流、讨论,有些内容也是对我们这个教材的一些说明补充,仅供大家参考。谢谢大家。

本书目录

第01 讲 绪言 总论:方剂学发展简史(一)
第02 讲 总论:方剂学发展简史(二)
第03 讲 总论:方剂与治法(一)
第04 讲 总论:方剂与治法(二)
第05 讲 总论:方剂与治法(三)
第06 讲 总论:方剂与治法(四)
第07 讲 总论:方剂与治法(五)方剂的分类 方剂的组成和变化(一)
第08 讲 总论:方剂的组成和变化(二)
第09 讲 总论:方剂的组成和变化(三)
第10 讲 总论:方剂的组成和变化(四)
第11 讲 总论:方剂的组成和变化(五)
第12 讲 总论:方剂的组成和变化(六) 剂型
第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表:麻黄汤(一)
第14 讲 辛温解表:麻黄汤(二) 桂枝汤(一)
第15 讲 辛温解表:桂枝汤(二) 九味羌活汤(一)
第16 讲 辛温解表:九味羌活汤(二) 香苏散
第17 讲 辛温解表:小青龙汤 止嗽散(一)
第18 讲 辛温解表:止嗽散(二) 辛凉解表:银翘散(一)
第19 讲 辛凉解表:银翘散(二) 桑菊饮 麻杏石甘汤(一)
第20 讲 辛凉解表:麻杏石甘汤(二) 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表:败毒散(一)
第21 讲 扶正解表:败毒散(二) 参苏饮 麻黄附子细辛汤(一)
第22 讲 扶正解表:麻黄附子细辛汤(二) 寒下:大承气汤(一)
第23 讲 寒下:大承气汤(二) 大黄牡丹汤
第24 讲 温下:大黄附子汤、温脾汤 润下:麻子仁丸、济川煎(一)
第25 讲 润下:济川煎(二) 逐水:十枣汤 攻补兼施:黄龙汤
第26 讲 和解剂概述 和解少阳:小柴胡汤 大柴胡汤(一)
第27 讲 和解少阳:大柴胡汤(二) 蒿芩清胆汤 调和肝脾:四逆散(一)
第28 讲 调和肝脾:四逆散(二) 逍遥散(一)
第29 讲 调和肝脾:逍遥散(二) 痛泻要方(一)
第30 讲 调和肝脾:痛泻要方(二)调和肠胃:半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热:白虎汤
第31 讲 清气分热:竹叶石膏汤 清营凉血:清营汤 犀角地黄汤
第32 讲 清热解毒:黄连解毒汤 凉膈散 普济消毒饮 仙方活命饮(一)
第33 讲 清热解毒:仙方活命饮(二) 清脏腑热:导赤散 龙胆泻肝汤(一)
第34 讲 清脏腑热:龙胆泻肝汤(二) 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散(一)
第35 讲 清脏腑热:清胃散(二) 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤(一)
第36 讲 清脏腑热:芍药汤(二) 白头翁汤 清虚热:青蒿鳖甲汤 当归六黄汤(一)
第37 讲 清虚热:当归六黄汤(二) 祛暑剂概述 祛暑剂:香薷散
第38 讲 祛暑剂:清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒:理中丸 小建中汤 吴茱萸汤(一)
第39 讲 温中祛寒:吴茱萸汤(二) 回阳救逆:四逆汤
第40 讲 温经散寒:当归四逆汤 阳和汤
第41 讲 补益剂概述 补气:四君子汤 参苓白术散 补中益气汤(一)
第42 讲 补气:补中益气汤(二) 生脉散 玉屏风散 完带汤(一)
第43 讲 补气:完带汤(二) 补血:四物汤 当归补血汤(一)
第44 讲 补血:当归补血汤(二) 归脾汤
第45 讲 气血双补:炙甘草汤 补阴:六味地黄丸(一)
第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸
第47 讲 补阴:一贯煎 补阳:肾气丸(一)
第48 讲 补阳:肾气丸(二) 右归丸 阴阳双补:地黄饮子 固摄剂概述
第49 讲 固表止汗:牡蛎散 敛肺止汗:九仙散 涩肠固脱:真人养脏汤 四神丸
第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一)
第51 讲 固崩止带:易黄汤(二) 安神剂概述 重镇安神:朱砂安神丸 滋养安神:天王补心丹 酸枣仁汤
第52 讲 开窍剂概述 凉开:安宫牛黄丸 紫雪
第53 讲 凉开:至宝丹 温开:苏合香丸
第54 讲 理气剂概述 行气:越鞠丸 枳实薤白桂枝汤
第55 讲 行气:半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气:苏子降气丸(一)
第56 讲 降气:苏子降气丸(二) 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤
第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀:桃核承气汤 血府逐瘀汤
第58 讲 活血祛瘀:补阳还五汤 复元活血汤
第59 讲 活血祛瘀:温经汤 生化汤 失笑散
第60 讲 活血祛瘀:桂枝茯苓丸 止血:十灰散 咳血方
第61 讲 止血:小蓟饮子 槐花散 黄土汤
第62 讲 治风剂概述 疏散外风:川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹
第63 讲 疏散外风:牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述
第64 讲 平熄内风:羚角钩藤汤 镇肝熄风汤(一)
第65 讲 平熄内风:镇肝熄风汤(二) 天麻钩藤饮 大定风珠
第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥:杏苏散 桑杏汤
第67 讲 轻宣外燥:清燥救肺汤 滋阴润燥:增液汤 麦门冬汤(一)
第68 讲 滋阴润燥:麦门冬汤(二) 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃:平胃散(一)
第69 讲 燥湿和胃:平胃散(二) 藿香正气散 清热祛湿:茵陈蒿汤(一)
第70 讲 清热祛湿:茵陈蒿汤(二) 八正散 三仁汤(一)
第71 讲 清热祛湿:三仁汤(二) 甘露消毒丹 当归拈痛汤
第72 讲 清热祛湿:二妙散 利水渗湿:五苓散 猪苓汤(一)
第73 讲 利水渗湿:猪苓汤(二) 防己黄芪汤 温化寒湿:苓桂术甘汤
第74 讲 温化寒湿:真武汤 实脾散(一)
第75 讲 温化寒湿:实脾散(二) 萆薢分清饮 祛风胜湿:羌活胜湿汤 独活寄生汤(一)
第76 讲 祛风胜湿:独活寄生汤(二) 祛痰剂概述 燥湿化痰:二陈汤 温胆汤(一)
第77 讲 燥湿化痰:温胆汤(二) 清热化痰:清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰:贝母瓜蒌散(一)
第78 讲 润燥化痰:贝母瓜蒌散(二) 温化寒痰:苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤
第79 讲 化痰熄风:半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞:保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述
第80 讲 健脾消食:健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述
第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(一)
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)

经典中医古籍

中药学教材(附图片)

穴位数据库(附图片)